Trismo e Ptialismo

23 de dezembro de 2020

Andrew Specht, DVM, DACVIM, University of Florida

Eleanor, uma Golden Retriever esterilizada de 4 anos, 25 kg (55 lb), foi apresentada após uma história de disfagia de 2 semanas.

História

Começando ≈2 semanas antes, Eleanor estava empurrando a comida na tigela enquanto comia. Ela mantinha um bom apetite e estava interessada em comer, mas tinha dificuldade em colocar rações na boca. Ela estava babando intermitentemente, e os clientes acharam que seu rosto estava "inchado".

Eleanor estava em dia com as vacinações contra cinomose, adenovírus, parvovírus e parainfluenza, além de prevenção contra pulgas e dirofilariose. Ela estava recebendo levotiroxina (0,5 mg / kg PO q12h) para hipotireoidismo e uma suspensão ótica para otite externa (data, dose e duração desconhecidas).
Resultados de exames

O paciente estava brilhante, alerta e responsivo. A frequência cardíaca, pulso, frequência e esforço respiratório e temperatura estavam dentro dos limites normais. O BCS estava normal em 5/9 e o paciente estava hidratado. As membranas mucosas eram rosadas e havia ptialismo moderado. Um bom exame orofaríngeo não pôde ser realizado por causa do trismo, e Eleanor parecia desconfortável com as tentativas de abrir a boca ou palpar os músculos faciais ou as articulações temporomandibulares. Havia leve inchaço dos músculos no topo da cabeça e ao longo dos lados do rosto (principalmente os músculos temporal e masseter), bem como leve exoftalmia bilateral e redução do movimento na retropulsão. Outros achados do exame físico, incluindo avaliações musculoesqueléticas e neurológicas, foram normais.

Resultados de Diagnóstico

O perfil químico do soro, hemograma completo e análise de urina foram normais, exceto por uma leve hipoalbuminemia, hiperglobulinemia e aumentos na aspartato aminotransferase e creatina quinase (Tabela). Os resultados de um teste de título de anticorpo 2M foram positivos em 1: 4000 (intervalo de referência, <1: 100).
Diagnóstico

Miosite muscular mastigatória (MMM)

Esta é uma miopatia inflamatória imunomediada, focal, na qual os músculos da mastigação são especificamente alvos de anticorpos. Esses anticorpos podem ter como alvo direto as fibras musculares 2M com uma falha do sistema imunológico em regular negativamente esse auto-reconhecimento (ou seja, uma verdadeira doença autoimune), ou podem ter como alvo algum antígeno estranho, com a capacidade de também atingir as fibras 2M (às vezes chamadas de molecular mimetismo ou doença imunomediada secundária) .1,2
Tratamento

O paciente foi tratado com dose imunossupressora de prednisona 2 mg / kg / dia (25 mg PO q12h). Além disso, foi recomendado que o cliente tentasse alimentar um alimento com consistência de papa de aveia em curto prazo.

Resultado

Três dias após o início da prednisona, Eleanor parecia mais confortável e o inchaço do músculo facial havia desaparecido. Em uma nova verificação, 2 semanas depois, ela estava bem clinicamente, mas apresentava evidências de atrofia leve dos músculos mastigatórios. Ela ainda não era capaz de abrir totalmente a mandíbula (embora o suficiente para apreender e comer ração novamente). Após 2 semanas adicionais, não houve melhora adicional, e a dose de prednisona foi reduzida em 20% para 1,6 mg / kg a cada 24h por mais um mês, então reduzida ainda mais em intervalos mensais até ser descontinuada após 6 meses.

Tal como acontece com muitos casos de MMM aguda, este cão respondeu bem a doses imunossupressoras de esteróides, mas tinha alguns sinais clínicos residuais, provavelmente causados ​​por fibrose e atrofia dos músculos mastigatórios. Nos casos em que a fase inicial ou aguda da doença não é reconhecida, os pacientes geralmente apresentam atrofia severa no momento em que são apresentados - e, embora ainda possa haver alguma melhora com medicamentos, alguns cães nunca conseguem abrir suas mandíbulas significativamente .
Pontos para levar para casa

1
Diversas condições podem estar associadas a dor na mandíbula e trismo em cães. Alguns são causados ​​por processos locais de doenças, enquanto outros podem refletir uma doença mais disseminada em que o trismo é apenas uma manifestação.
2
A sinalização e um exame físico completo podem ser úteis para restringir a lista de possíveis causas. O MMM é mais comumente relatado em cães de raças grandes, jovens a de meia-idade, sem evidência de predileção por sexo, 1,2 embora deva ser mantido na lista diferencial para quase qualquer idade ou raça. O exame físico geralmente confirma alterações bilaterais restritas aos músculos da mastigação, embora alterações unilaterais às vezes sejam relatadas. Linfadenopatia regional ou febre foram ocasionalmente relatadas. A evidência de dor muscular ou déficits neurológicos em outras partes do corpo seria mais consistente com outros diferenciais para o trismo.

Um exame orofaríngeo realizado sob anestesia pode identificar a drenagem de um abscesso retrobulbar ou ajudar a diferenciar entre um comprometimento físico para abrir a mandíbula (ou seja, trismo verdadeiro) e resistência para abrir a mandíbula secundária à dor. No entanto, deve-se ter cuidado ao usar sedativos ou anestésicos em pacientes com trismo, pois podem ser difíceis de intubar e podem apresentar risco aumentado de regurgitação. A radiografia da cabeça pode ajudar a identificar anormalidades da articulação temporomandibular; A TC ou a RNM podem ser úteis na identificação de anormalidades nos ossos ou músculos da cabeça. Finalmente, a eletromiografia pode ajudar a diferenciar MMM de polimiosite e outras doenças neuromusculares.

3
O teste de anticorpos 2M positivo confirma o diagnóstico de MMM. Este teste é 100% específico, já que as fibras musculares do tipo 2M parecem ser encontradas apenas nos músculos da mastigação.1,3 Alguns cães com MMM podem ter um resultado de teste falso-negativo (sensibilidade, 64% -90%) e requerem diagnóstico adicional teste.1,3 Falsos negativos são mais prováveis ​​em pacientes que receberam medicamentos imunossupressores e naqueles com doença crônica em que pode haver fibrose dramática e perda de miofibras nos músculos afetados.

Para os casos em que há suspeita de MMM, mas os títulos de anticorpos 2M são negativos, a biópsia do músculo temporal pode confirmar o diagnóstico. As biópsias também podem fornecer informações sobre a gravidade e o prognóstico da doença. É importante evitar a coleta da amostra de biópsia do músculo frontal, que não é afetado pela resposta imune na MMM.
4
A terapia imunossupressora continua sendo a pedra angular da terapia com MMM.2 Os corticosteroides são os mais comumente usados. Para os casos em que os esteróides são contra-indicados ou os efeitos colaterais são excessivos, outros medicamentos imunossupressores (por exemplo, azatioprina, ciclosporina, micofenolato, leflunomida) podem ser usados. A imunossupressão é geralmente recomendada pelo menos até que não haja nenhuma melhora no grau de abertura da mandíbula e os níveis de creatina quinase sérica tenham voltado ao normal. As doses do medicamento imunossupressor podem então ser reduzidas lentamente, mas normalmente não são interrompidas completamente por pelo menos 4 a 6 meses. Abrir a mandíbula à força com o paciente anestesiado não é recomendado.4

AST = aspartato aminotransferase, CK = creatina quinase, MMM = miosite do músculo mastigatório
Fonte: Trismus & Ptyalism | Clinician's Brief

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