Queimaduras

15 de fevereiro de 2021

Paulo Gomes , DVM, DACVD, Purdue University

DERMATOLOGIA

As queimaduras são lesões dolorosas com danos parciais ou totais à pele causados ​​por calor (ou seja, queimadura térmica), produtos químicos, radiação e / ou eletricidade.  As queimaduras térmicas são as queimaduras mais comuns em cães e gatos  e podem ser causadas por fogo, líquidos, almofadas térmicas e outros dispositivos de aquecimento (por exemplo, secadores, silenciadores, fogões), entre outros.

A gravidade da queimadura é classificada de acordo com a profundidade e o tamanho da lesão ( Tabela ).  As queimaduras superficiais afetam apenas a epiderme mais externa, ao passo que as queimaduras superficiais de espessura parcial abrangem a epiderme e a derme superficial. Queimaduras profundas de espessura parcial envolvem a epiderme de espessura total e se estendem até a derme profunda. As queimaduras subdérmicas e de espessura total afetam a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo e podem incluir gordura, tendões, músculos, ossos e interstício. Queimaduras locais envolvem <20% da área total de superfície corporal,  enquanto lesões por queimaduras graves – excluindo queimaduras superficiais epidérmicas externas (por exemplo, queimaduras de sol) – afetam> 20% da área total de superfície corporal.  As queimaduras graves podem ser de espessura parcial superficial, espessura parcial profunda ou espessura total e subdérmica.

Em medicina veterinária, nenhum método para estimar a área de superfície corporal total foi descrito. Por causa dos vários tamanhos e conformações corporais em pacientes veterinários, tentativas de estimar a área de superfície corporal total envolvida em queimaduras usando metodologia humana e diagramas corporais podem levar a discrepâncias de estimativa.

CLASSIFICAÇÃO, SINAIS CLÍNICOS E CARACTERÍSTICAS DE CURA DE QUEIMADURAS

Burn Depth Envolvimento Cutâneo / Subcutâneo Características da ferida Dor e Sensibilidade Cura e cicatrizes
Superficial Epiderme Eritematoso

Blanches

Pele seca e escamosa

Descamação

Dor retardada Cura espontaneamente dentro de 3 a 5 dias

Sem cicatrizes

Espessura parcial superficial Epiderme

Derme superficial

Aparência manchada de vermelho

Eritematoso

Blanches

Úmido

Edema

Bolhas

Doloroso Cura espontaneamente em 1 a 2 semanas

Formação mínima de cicatriz

Espessura parcial profunda Epiderme Derme Aparência de vermelho a branco ceroso

Escara semelhante a couro

Eritema

Blanches

Tempo de recarga capilar lento

Bolhas frequentemente ausentes

Úmido

Edema intenso

Sensibilidade reduzida Cura lenta ou, com intervenção cirúrgica, cura em 2 a 3 semanas

Cicatriz hipertrófica

Espessura total e subdérmica Epiderme

Derme

Tecido subcutâneo

Branco, castanho, vermelho a ferida carbonizada

Formação Eschar

Pele seca e coriácea

Os cabelos se depilam facilmente

Não branqueia

Indolor ou doloroso apenas com pressão profunda Requer intervenção cirúrgica

Resulta em cicatrizes, deformações e defeitos do tecido

Queimaduras localizadas leves podem resultar em respostas locais, e queimaduras graves podem levar a doenças cardiovasculares, respiratórias, metabólicas e / ou imunológicas com risco de vida.  As respostas localizadas consistem em 3 zonas de lesão. A zona de coagulação é a área central de dano máximo ao tecido e inclui a coagulação de proteínas e dano irreversível ao tecido. A zona de estase é caracterizada por trombose progressiva dos vasos circundantes e diminuição da perfusão do tecido. A recuperação do tecido na zona de estase é variável. A zona mais externa é a zona de hiperemia e apresenta aumento da perfusão e boa recuperação do tecido.

Respostas sistêmicas que liberam mediadores inflamatórios e citocinas ocorrem com queimaduras graves que afetam ≥30% da área de superfície corporal total. Podem ocorrer distúrbios cardiovasculares por choque por queimadura devido à redução do débito cardíaco, perda de fluidos e aumento da resistência vascular. 3 Além disso, um aumento na taxa metabólica basal e uma regulação negativa das respostas imunes mediadas por células e humoral podem estar associadas a queimaduras graves.  A inalação de fumaça, uma condição comórbida associada em vítimas de fogueira doméstica ou fogueira, pode estar associada a broncoconstrição, hipoventilação, pneumonia e dificuldade respiratória. Os distúrbios metabólicos não ocorrem com queimaduras locais.

História

Quando a queimadura é testemunhada, a anamnese deve ser direta. No entanto, se a queimadura não for observada, os danos à pele podem não ser facilmente reconhecidos pelo dono do animal e a apresentação pode ser retardada, o que não é incomum. As lesões cutâneas podem ocasionalmente estar associadas a um evento ou procedimento recente (por exemplo, contato com almofadas aquecidas em procedimentos anestésicos, radioterapia, lâmpadas de calor, secadores de cabelo). Em casos de queimaduras maliciosas, as respostas durante a obtenção da história podem ser evasivas e inconsistentes, com falta de explicação ou causa não plausível dada para a queimadura.

Sinais clínicos

As queimaduras superficiais aparecem como lesões eritematosas e dolorosas, sem formação de bolhas ou envolvimento sistêmico.  A superfície dessas lesões é geralmente seca e escamosa, branqueia sob pressão e é propensa a descamação.

As queimaduras superficiais de espessura parcial são caracterizadas como lesões eritematosas úmidas com edema moderado. 8 Bolhas cheias de líquido tendem a se formar logo após a lesão e podem se abrir. Essas feridas costumam ser excepcionalmente dolorosas devido à perda da integridade epidérmica e à exposição das terminações nervosas.

Queimaduras profundas de espessura parcial e total desenvolvem uma escara semelhante a couro de tecido morto que se separa da pele viável. Nas queimaduras profundas de espessura parcial, o edema é intenso e a sensibilidade ao toque é reduzida. A aparência é variável, com uma cor mista de vermelho a branco ceroso. Frequentemente, bolhas estão ausentes e a superfície da ferida costuma estar úmida. As lesões eritematosas ainda ficam brancas, mas têm um tempo de preenchimento capilar lento e a vascularização é comprometida. As feridas de queimadura de espessura total têm uma cor variável de branco, castanho ou vermelho cereja a preto e formação de escara. Essas feridas são secas e de aparência coriácea, e o cabelo se depila facilmente. As lesões não empalidecem sob pressão devido a vasos sanguíneos trombóticos e má circulação distal. As queimaduras de espessura total podem ser indolores ou apenas causar desconforto com palpação profunda e / ou pressão devido à destruição completa das terminações nervosas.

Pacientes com queimaduras não superficiais substanciais podem desenvolver choque por queimadura em 24 a 48 horas. O choque por queimadura é resultado da hipovolemia e da liberação de mediadores inflamatórios. A perda de fluidos pode levar à instabilidade hemodinâmica que se manifesta clinicamente como hipotensão, arritmias cardíacas e diminuição do tempo de enchimento capilar.

Diagnóstico

Se o paciente tiver uma pelagem densa sobreposta, a gravidade e a extensão da lesão podem ser difíceis de interpretar até que crostas aderentes espessas se tornem evidentes ou um odor necrótico seja observado. A necrólise epidérmica tóxica é um dos principais diagnósticos diferenciais; outros diagnósticos diferenciais comuns incluem eritema multiforme, doenças bolhosas autoimunes epidérmicas e subepidérmicas (por exemplo, pênfigo vulgar, penfigoide bolhoso), dermatopatias isquêmicas e necrose por pressão. A biópsia da ferida por queimadura pode ser útil para determinar a causa da lesão e a extensão da infecção microbiana, estabelecendo a profundidade anatômica da lesão e avaliando a adequação da excisão cirúrgica; também tem valor médico, legal e forense.

Histologicamente, as queimaduras térmicas e químicas são descritas como necrose de coagulação da epiderme e tecidos mais profundos. As queimaduras elétricas podem exibir queratinócitos com núcleos distendidos e citoplasma degenerado alongado com franjas.

A avaliação inicial de pacientes queimados deve incluir a identificação de queimaduras superficiais, parciais e de espessura total e avaliação da área de superfície corporal total afetada. Se o paciente for vítima de queimadura grave e / ou inalação de fumaça, o atendimento de emergência deve ser realizado de acordo com as diretrizes de Suporte Avançado de Vida em Trauma  e requer a identificação de dificuldade respiratória, distúrbios cardiovasculares , e choque.

Tratamento e Gestão

Pacientes com queimaduras locais e / ou superficiais podem ser tratados ambulatorialmente, enquanto pacientes com queimaduras graves podem requerer intervenção imediata e hospitalização devido a desequilíbrios sistêmicos. As queimaduras são inicialmente limpas, mas podem ser rapidamente colonizadas por bactérias. A remoção de detritos, tecido necrótico e pele solta é essencial em qualquer queimadura. A hidroterapia pode diminuir o desenvolvimento da zona de coagulação e edema, pode ajudar na reepitelização e no controle da dor, e é mais útil quando realizada dentro de 2 horas após a lesão. Água gelada (37,4 ° F-62,6 ° F [3 ° C-17 ° C]) ou solução salina deve ser aplicada na ferida por pelo menos 15 a 30 minutos. As feridas geralmente podem ser cortadas e limpas com solução salina estéril e clorexidina diluída (0,05%), povidona / iodo (0,7%) ou sabão neutro.

Terapia Tópica

A maioria das queimaduras locais pode ser tratada adequadamente com limpeza diária e agentes tópicos. Na medicina veterinária, o creme de sulfadiazina de prata a 1% é amplamente utilizado devido a sua atividade de amplo espectro contra bactérias, leveduras e fungos, bem como sua boa penetração de escara e efeitos adversos mínimos. Opções adicionais incluem pomadas antibióticas triplas contendo neomicina / polimixina B / bacitracina, pomada de mupirocina ou creme de acetato de mafenida.  Por outro lado, em humanos, o uso de sulfadiazina de prata no tratamento conservador de queimaduras foi substituído por curativos menos dolorosos, viscosos, sólidos e / ou biológicos com propriedades cicatrizantes superiores, que são tão eficazes quanto sulfadiazina de prata na prevenção de infecção de feridas. Novas tecnologias desenvolvidas usando pele de tilápia têm sido usadas com sucesso para tratar cães, gatos e cavalos resgatados de incêndios florestais ou com queimaduras químicas. Inicialmente desenvolvida para uso em humanos como curativo biológico, a pele da tilápia auxilia na cicatrização, transferindo colágeno para a área afetada; como curativo biológico, também pode estar associado à redução da dor durante as trocas de curativos.

Fluidoterapia

As queimaduras graves requerem cuidados críticos imediatos, incluindo terapia com fluidos e eletrólitos (por exemplo, ressuscitação com fluidos), analgesia intensa e tratamento de feridas. A ressuscitação com fluidos deve ser realizada com cristaloides isotônicos, conforme indicado pela condição clínica do paciente. O uso de coloides é controverso, mas eles podem ser úteis para expandir o volume plasmático e compensar a perda de proteína plasmática após a ressuscitação fluida inicial. 8,14

Tratamento da Dor

Os opioides são considerados o padrão para tratar a dor aguda de queimaduras graves. Opioides fortes (por exemplo, morfina, fentanil, oximorfona, metadona) devem ser usados ​​por via intravenosa durante a fase aguda da queimadura. Não-opioides (por exemplo, AINEs, benzodiazepínicos, cetamina, gabapentina, lidocaína, ansiolíticos) devem ser usados ​​sozinhos ou em combinação com opioides para dor de fundo e de procedimento. A dor de fundo é geralmente de intensidade baixa a moderada e longa duração e ocorre enquanto o paciente está em repouso ou desenvolvendo atividades diárias regulares. A dor do procedimento tende a ser intensa, mas de curta duração, e ocorre durante o desbridamento da ferida, trocas de curativos e atividades de reabilitação. 26Durante o tratamento de queimaduras, os benzodiazepínicos combinados com um opioide são usados ​​regularmente para diminuir a dor de fundo e do procedimento. O uso de cetamina e propofol também foi adaptado da literatura humana para reduzir a dor e a ansiedade durante a dor durante o procedimento em pacientes veterinários. Pacientes queimados também podem sentir dor irruptiva, caracterizada por picos inesperados de dor de curta duração que ocorrem apesar do tratamento analgésico e dor crônica devido a danos nas terminações nervosas que permanecem após a cicatrização das feridas de queimadura.

Gestão Cirúrgica

Para queimaduras graves, o desbridamento precoce e a excisão da escara são importantes para prevenir infecção bacteriana e sepse e facilitar a cicatrização da ferida. O desbridamento cirúrgico agressivo da pele morta ao nível da hipoderme favorece a formação de tecido de granulação saudável dentro de uma semana após o procedimento.

Terapia Antimicrobiana Sistêmica

A antibioticoterapia profilática sistêmica é desencorajada, pois não é eficaz na prevenção de infecções por queimaduras e pode levar ao desenvolvimento de bactérias multirresistentes. 2,27 Com a escarectomia precoce e desbridamento cirúrgico agressivo, o risco de complicações, como infecção da ferida de queimadura, diminui significativamente. Devido à microtrombose e ao edema da ferida, os antimicrobianos sistêmicos têm menos sucesso no tratamento das infecções locais, pois muitas vezes não atingem a área afetada em concentrações terapêuticas. 14,28 No entanto, antimicrobianos sistêmicos são recomendados em casos associados à infecção sistêmica com base em cultura e resultados de suscetibilidade. 27

Suporte Nutricional

O suporte nutricional é necessário para atender ao aumento da demanda de proteínas e carboidratos durante a fase hipermetabólica. Desde que as funções renal e hepática estejam dentro dos limites normais, uma dieta rica em proteínas e calorias deve ser recomendada. A nutrição enteral geralmente é favorecida, pois ajuda a manter a motilidade intestinal, fornece a liberação de nutrientes de primeira passagem para o fígado, reduz a endotoxina plasmática e os mediadores inflamatórios e diminui a isquemia intestinal e a lesão de reperfusão. Além disso, a administração precoce de antioxidantes, particularmente altas doses de ácido ascórbico intravenoso (ou seja, vitamina C) com fluidoterapia, pode ajudar a diminuir a formação de espécies reativas de oxigênio, melhorar os parâmetros hemodinâmicos e reduzir os volumes em procedimentos de ressuscitação com fluidos, conforme demonstrado em humanos e modelos animais. Em um modelo de queima de ovelhas, a vitamina C intravenosa em altas doses contínuas reduziu as necessidades líquidas de equilíbrio de fluidos, reduziu a peroxidação de lipídeos plasmáticos e manteve o estado geral de oxidação. Em um estudo prospectivo randomizado em humanos, a administração adjuvante de altas doses de vitamina C intravenosa dentro de 24 horas após a lesão reduziu as necessidades de reanimação com fluidos e edema da ferida e proporcionou uma melhora aparente na função respiratória. 31Embora faltem estudos controlados em cães para determinar a alta dose ótima de vitamina C, a dose recomendada foi extrapolada de estudos em modelos humanos e animais e varia de 14-66 mg / kg IV por hora nas primeiras 24 horas após a terapia térmica ferimentos.

Prognóstico

As queimaduras superficiais geralmente cicatrizam em 3 a 5 dias e não deixam cicatrizes. As queimaduras superficiais de espessura parcial cicatrizam em 1 a 2 semanas, com formação mínima de cicatriz. As queimaduras profundas de espessura parcial cicatrizam em 2 a 3 semanas e requerem intervenção cirúrgica para evitar a formação de cicatrizes substanciais. As queimaduras de espessura total curam lentamente e também requerem intervenção cirúrgica (por exemplo, descolamento e avanço da pele adjacente, retalhos de pele, retalhos de padrão axial, enxertos de pele, técnicas de alongamento da pele); essas queimaduras podem resultar em deformação e cicatrizes hipertróficas.  Um risco maior de mortalidade é esperado em pacientes que desenvolvem disfunção respiratória devido a queimaduras graves e inalação de fumaça.

Fonte: https://www.cliniciansbrief.com/article/burns?utm_source=Social&utm_medium=CB&utm_campaign=Facebook&fbclid=IwAR05YKodqxriwtdyY-Lpq5FqLN-89kDFD-TAOFfOvrznLqL-uW3MmKV7c0k

 

 

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