Mei Lun Mui, DVM, Cummings School of Veterinary Medicine na Universidade Tufts
Orla Mahony, MVB, DACVIM & DECVIM, Tufts University Cummings School of Veterinary Medicine
Lluís Ferrer, DVM, PhD, DECVD, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine
Um gato de pelame curto castrado de 6 anos, pesando 8,6 kg, passou por avaliação veterinária para uma segunda opinião após ser diagnosticado com diabetes mellitus 10 dias antes. Ele tinha um ano de história de poliúria, polidipsia e periúria ocasional. Era alimentado com uma dieta comercial seca e enlatada duas vezes ao dia, e seu apetite era supostamente normal. Ele teve uma perda de peso de 1 kg nos últimos 5 meses.
Exame Físico
Ao exame físico, o paciente estava alerta. Observou-se alopecia não pruriginosa bilateralmente sobre as regiões flanco e axilares. O pelame apresentava-se discrômico (vermelho-marrom), mas segundo o tutor, antes tinha pelame preto sólido (Fig 1). À palpação abdominal provocou dor inespecífica sem organomegalia ou massas notadas.
Figura 1. Discromia pilar, alopecia e escamas cutâneas. Fonte: Lluis Ferrer
Diagnóstico
O perfil bioquímico mostrou hiperglicemia (359 mg/dL; intervalo, 70-150 mg/dL) e azotemia renal (creatinina 2 mg/dL; intervalo, 0,9-2,1 mg/dL). A urinálise mostrou densidade urinária discretamente elevada, glucosuria (4+), corpos cetônicos negativos e sedimentos inativos. O T4 estava dentro dos limites de normalidade (1,3 μg/dL; faixa, 0,8-4,7 μg/dL). Os achados ao ultrassom abdominal mostraram uma massa adrenal esquerda parcialmente mineralizada de 2,5 cm por 3 cm e um fígado levemente hiperecóico. A glândula adrenal direita não foi visualizada. Nefrolitíase renal esquerda e hipertrofia renal direita presuntiva foram sugestivas de doença renal crônica. Cardiomegalia foi notada em radiografias torácicas, e um ECG apresentou leve hipertrofia ventricular esquerda. As medidas de pressão arterial sistólica serial foram consistentemente aumentadas (210 mm Hg; alcance, 120-180 mm Hg).
Um teste de supressão à dexametasona de baixa dose foi realizado para descartar hipercortisolismo e mostrou uma supressão de pré-dexametasona cortisol de 0,9 μg/dL e uma supressão pós-dexametasona de 8 horas de 0,6 μg/dL. As concentrações de cortisol do painel adrenal pré-ACTH e a 30 e 60 minutos de estimulação pós-ACTH foram de 0,65 μg/dL, 1,15 μg/dL e 1,11 μg/dL (intervalo, 9,5-18,3 μg/dL), respectivamente. O painel também mostrou hiperestrogenemia, hiperprogesteronemia, hiperaldosteronemia e hipocortisolemia. A concentração do hormônio adrenocorticotrópico endógeno (ACTH) medida usando um ensaio validado para cães e cavalos na Universidade Estadual de Michigan foi de 2 pmol/L. O ensaio imunoradiométrico DiaSorin é validado para uso em gatos para medição ACTH, mas não está comercialmente disponível.
O paciente permaneceu normocalêmico (4 mEq/L; intervalo, 3,9-5,3 mEq/L) apesar do aumento da concentração de aldosterona, possivelmente devido à detecção precoce da doença, devido a uma diminuição compensatória da excreção urinária de potássio em resposta à hipocalemia, ou secundária à doença renal.
Foi estabelecido o diagnóstico de diabetes mellitus e hipocortisolemia secundária a um tumor adrenal funcional.
O diabetes mellitus deste paciente foi provavelmente causado pela resistência à insulina que resultou do aumento da progesterona. Hipocortisolemia pode ocorrer secundária a um tumor adrenal secretório de progesterona. Este paciente tinha um adenocarcinoma funcional que estava segregando progesterona, aldosterona e estrogênio.
Tratamento
Iniciou-se o tratamento com insulina glargina (Lantus, 1 unidade SC q12h) e amlodipina (0,625 mg PO q24h). Três semanas depois, o paciente foi submetido à adrenalectomia esquerda e biópsia do fígado. O exame histopatológico mostrou um carcinoma adrenocortical incompleto, não encapsulado (4 cm × 3 cm × 2,5 cm) e vacuolação hepatocelular difusa sem evidência de neoplasia. Para tratar da hipocortisolemia, a terapia prednisolona (5 mg PO q24h) foi iniciada no pós-operatório.
Resumo do tratamento:
Resultado
A hipertensão sistêmica do paciente resolveu com adrenalectomia esquerda, e a amlodipina foi interrompida 7 dias após o dia. Diabetes Mellitus resolveu um mês após o operatório. Prednisolona (5 mg PO q24h) foi continuada em um cronograma por 8 semanas. Na consulta de reavaliação de 7 meses, o pelame do paciente era preto, e a alopecia bilateral havia resolvido (Figura 2). A ultrassonografia abdominal divulgou uma glândula suprarrenal direita medindo 5 mm por 4 mm com ecogenicidade e contorno normais. O tamanho aumentado provavelmente é compensatório e assim como o aumento da concentração de ACTH. A concentração endógena do ACTH foi significativamente aumentada (85,7 pmol/L; intervalo, 6,7-25 pmol/L) em comparação com a concentração de pré-adrenalectomia (2 pmol/L). A concentração de estradiol de soro permaneceu alta.
Figura 2. Pelame negro com repilação das áreas anteriormente alopécicas. Fonte: Lluis Ferrer
Foi detectado um leve aumento no estradiol da linha de base 7 meses após o pós-operatório, e a estimulação pós-ACTH de concentração de estradiol foi diminuída nos exames de rechrcagem aos 7 meses e 10 meses. Como menos de 1% do estradiol é secretado pela glândula adrenal e a maioria do estradiol é secretada pelo tecido periférico, a concentração estradiol persistentemente alta pode não ter sido representativa da atividade adrenal. Hiperprogesteronemia e hiperaldosteronemia foram resolvidos em exames subsequentes de acompanhamento. O paciente continuou com boa evolução no pós-operatório por aproximadamente 6 anos até ser eutanasiado devido à insuficiência cardíaca congestiva.
Discussão
Carcinomas adrenocorticais que secretam aldosterona e progesterona ou outros hormônios sexuais esteroides em gatos foram relatados. Este caso é incomum porque o carcinoma adrenocortical secretou pelo menos 3 tipos diferentes de hormônios esteroides, e o paciente tinha anormalidades dermatológicas (ou seja, alopecia simétrica, mudança de cor do pelame).
Alopecia simétrica tem sido relatada em gatos com tumores adrenal secretores de progesterona e em gatos tratados com injeções acetato de progesterona. A intolerância ao carboidrato é um resultado comum do antagonismo de insulina mediada por progesterona em gatos e é provavelmente um fator causal para diabetes mellitus.
A discromia pilar do preto ao vermelho tem sido observado em algumas endocrinopatias caninas, incluindo tumores de células de Sertoli, doença de Cushing e hipotireoidismo. Em gatos, avermelhamento do pelo parece ser menos comum. A feotriquia neste paciente, que resolveu a pós-adrenelectomia, pode ter sido causada pelo aumento da concentração de estradiol ou pode ter ocorrido concentração secundária a baixa ACTH. O estrogênio tem sido relatado para causar aumento da pigmentação capilar em camundongos, e um relatório de caso recente descreveu um gato com hipocortisolemia e mudanças sutis de cor do pelame que resolveram com a remoção de um tumor adrenal que se secretava estrogênio.
Alternativamente, a baixa concentração de ACTH levando à baixa concentração de hormônio estimulante α-melanócito (MSH) pode ter sido envolvida na mudança de pelame. ACTH é um precursor de α-MSH, e ambos compartilham uma sequência comum de aminoácidos. Uma diminuição na produção de ACTH diminuiria indiretamente a concentração de α-MSH. ACTH e α-MSH são ambos agonistas completos do receptor melanocortina-1 (MC1R).
A ativação do MC1R em melanócitos leva à produção de eumelanina (pigmento marrom-preto), enquanto a inibição do MC1R resulta na produção de feomelanina (pigmento amarelo-vermelho). Baixas concentrações tanto de ACTH quanto de α-MSH diminuiriam a ligação mc1R e, posteriormente, diminuiriam a síntese de eumelanina e aumentariam a síntese de feomelanina. O oposto ocorre em humanos com a doença de Addison; a hiperpigmentação causada pelo aumento da concentração de ACTH é um achado comum nesses pacientes.
A relação entre baixas concentrações de ACTH e cortisol e tumores adrenal que secretam hormônios sexuais é mal compreendida. As possíveis causas incluem feedback negativo do cortisol do aumento do deslocamento de cortisol livre da proteína de ligação de cortisol por hormônios sexuais e feedback negativo do ACTH de progesterona ou metabólitos intermediários não mensurados. Progesterona exógena, como acetato de megestrol, foram demonstradas para suprimir a secreção endógena do ACTH. Todas essas fontes podem resultar em hipocortisolemia causada pela supressão do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal.
MENSAGENS DE LEVAR PARA CASA
Fonte: Coat Color Change in a Cat with Diabetes Mellitus & Adrenocortical Carcinoma | Clinician’s Brief
