BLOG – Como identificar os sinais clínicos das hepatopatias em cães

Por Rosangela Gebara

A Hepatopatia em cães é comumente encontrada na rotina veterinária, no entanto, o diagnóstico de doença hepática pode ser desafiador porque os cães geralmente apresentam sinais clínicos inespecíficos e os exames subsidiários e os exames laboratoriais requerem ser bem interpretados. 

História e sinais clínicos

O fígado possui uma enorme reserva funcional e uma impressionante capacidade de regeneração após uma lesão hepática. Por esta razão, a disfunção hepática evidente não se desenvolve até que pelo menos 70 a 80 % de sua capacidade funcional seja perdida.

A maioria dos sinais clínicos são inespecíficos e incluem letargia, anorexia, vômitos, diarreia e poliúria/polidipsia, que podem aumentar e diminuir.

Sinais clínicos mais específicos, como icterícia, ascite ou anormalidades neurológicas compatíveis com encefalopatia hepática só aparecem em casos mais graves ou mais tardiamente.

 Não é incomum que cães com disfunção hepática apresentem uma encefalopatia hepática logo após uma refeição, devido ao aumento súbito da amônia sérica, o que destaca a importância de obter uma história completa do proprietário.

Os sinais clínicos de Hepatopatia em cães incluem:

• Depressão/letargia
• Anorexia
• Perda de peso
• Vômito/diarréia
• Poliúria/polidipsia
• Icterícia
• Ascite
• Sintomas neurológicos devido a Encefalopatia hepática – convulsões, ataxia, alteração mental

Avaliação laboratorial:

Hematologia

Embora os exames hematológicos de rotina seja uma ferramenta importante para avaliar processos de doenças subjacentes, como doenças infecciosas, inflamatórias ou por exemplo, anemias. No caso das doenças hepáticas, estas alterações são na maioria das vezes inespecíficas.

Em doenças inflamatórias do fígado, podemos encontrar uma anemia não regenerativa com neutrofilia e monocitose de leve a moderada. 

Enzimas hepáticas – Perfil Hepático

As enzimas hepáticas, incluindo ALT, FA, GGT e AST, devem ser medidas em todos os casos de suspeita de doença hepática. 

As enzimas hepatocelulares ALT e AST são liberadas de hepatócitos danificados e são, portanto, marcadores de dano hepatocelular. 

As enzimas biliares FA e GGT são marcadores de colestase e aumentarão com qualquer doença que prejudique o fluxo biliar. É importante ressaltar que o grau de elevação não se correlaciona necessariamente com a gravidade da doença.

Testes não específicos para doença hepática

Albumina:

A albumina é sintetizada exclusivamente pelo fígado. No entanto, a hipoalbuminemia devido à função hepática reduzida só é observada quando o fígado perde mais de 75% de sua função.

Glicose:

A hipoglicemia é outro sinal incomum e muito inespecífico de disfunção hepática acentuada. A hipoglicemia ocorre mais comumente na insuficiência hepática aguda, em cães de raças pequenas com desvios portossistêmicos e na insuficiência hepática crônica em estágio final.

Ureia:

Uma baixa concentração de ureia pode ocorrer na doença hepática canina, refletindo uma capacidade reduzida de sintetizar ureia a partir da amônia. No entanto, é influenciado por muitas variáveis ​​extra-hepáticas, como o nível de proteína da dieta e a fluidoterapia.

Colesterol:

O colesterol pode estar aumentado, diminuído ou normal na doença hepática canina. A hipercolesterolemia está associada à diminuição da excreção biliar e a doenças endócrinas que afetam secundariamente o fígado (como diabetes mellitus e hiperadrenocorticismo). A hipocolesterolemia ocorre mais comumente em cães com desvios portossistêmicos.

Urinálise:

Certas alterações urinárias podem estar presentes em animais com doença hepática, incluindo urina pouco concentrada (densidade urinária <1,025), bilirrubinúria, cristais de biurato de amônio e bacteriúria.

Testes mais específicos da função hepática

Bilirrubina:

A hiperbilirrubinemia ocorre quando há uma anormalidade no processamento da bilirrubina, embora não seja específico para doença hepatobiliar. Os diferenciais para hiperbilirrubinemia podem ser classificados como pré-hepáticos, hepáticos e pós-hepáticos.

Teste de estimulação de ácido biliar:

A avaliação dos ácidos biliares deve ser considerada o teste primário para avaliar a função hepática em um cão não ictérico. 

Os ácidos biliares séricos pré ou pós-prandiais significativamente elevados podem resultar da redução da re-captação hepática, após a absorção ativa de ácidos biliares do lúmen intestinal (circulação entero-hepática). 

Se houver icterícia hepática, a medição dos ácidos biliares não é útil porque eles estão sempre elevados na estase biliar.

Amônia:

A falha do fígado em metabolizar a amônia ou o desvio do sangue portal do fígado resulta em hiperamonemia. Esta é uma causa importante de encefalopatia hepática (HE), embora nem todos os animais com HE apresentem níveis de amônia no sangue marcadamente anormais, pois outras substâncias tóxicas podem estar envolvidas. 

Fatores de coagulação:

O fígado sintetiza todos os fatores de coagulação, exceto o fator VIII. Vários fatores de coagulação requerem a ativação hepática por uma reação de carboxilação, que é dependente da vitamina K. A deficiência de vitamina K pode se desenvolver durante a doença hepatobiliar, resultando em alterações na coagulação, mais especificamente no tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada.

Exames de Imagem:

A radiografia abdominal pode ser utilizada para avaliar o tamanho, a posição e a forma do fígado e também avaliar a presença de outras patologias abdominais. Como regra geral, cães com doença hepática aguda têm fígados normais a aumentados, e aqueles com doença crônica têm fígados pequenos. 

O tamanho hepático reduzido também é um achado comum em cães com desvios portossistêmicos. Mas a radiografia não é tão sensível e relevante como o ultrassom. 

Ultrassonografia

O fígado pode parecer normal na avaliação radiográfica de rotina, apesar da doença grave, mas raramente parece normal na ultrassonografia nessas circunstâncias. Na maioria dos casos, a ultrassonografia é uma ferramenta extremamente útil na investigação da doença hepatobiliar e também permite a diferenciação da doença hepática focal da difusa.

A ultrassonografia também é uma excelente ferramenta para o exame do sistema biliar. A presença de material ecogênico na vesícula biliar, o chamado “lodo biliar”, é um achado comum e improvável de ser clinicamente significativo.

 A ultrassonografia abdominal também é muito útil para a identificação de desvios portossistêmicos congênitos e adquiridos. 

Mas lembrar que a ultrassonografia não nos dá um diagnostico histológico e, portanto, não pode amparar nenhum prognostico mais detalhado. 

Tomografia

A TC com contraste, em particular, pode ser extremamente útil durante investigações de desvios portossistêmicos congênitos.

Histopatologia

O padrão ouro para a obtenção do diagnóstico definitivo de doença hepática é a realização de histopatologia. 

A única exceção é com desvios portossistêmicos que são identificados por meio de exames de imagens. 

Importante lembrar que o perfil de coagulação deve ser realizado antes de todas as técnicas de biópsia, para minimizar os riscos, e em alguns casos deve -se realizar sonete aspiração por agulha fina (AAF). 

Se for necessário biópsia e os tempos de coagulação estiverem prolongados, a suplementação de vitamina K deve ser administrada por via parenteral por 24 a 48 horas antes do exame e todos os animais devem ser cuidadosamente monitorados (PA, mucosas, FC etc.) quanto a sinais de hemorragia por pelo menos 12 horas após a biópsia. 

O material para análise histopatológica pode ser coletado da biópsia hepática percutânea, guiada por ultrassom, utilizando agulhas tipo Tru-CutTM (agulha própria para biópsia hepática). 

 

Métodos obtenção tecido hepático – HISTOPATOLÓGICO
TÉCNICA	VANTAGENS	DESVANTAGENS
Aspiração por agulha fina (guiada por ultrassom)	Minimamente invasiva Requer somente sedação Ideal para obtenção de amostras de bile da vesícula biliar	Raramente é útil no diagnostico de doenças hepato-biliares pois a amostra é muito pequena (células)  Somente útil em casos de doenças generalizadas – como lipidoses hepáticas e linfomas.  Risco de ruptura da vesícula biliar na colecistocentese.
Biópsia percutânea, com agulha TRU CUT (guiada por ultrassom)	Permite a coleta de amostras maiores de tecido – permite ver arquitetura hepática  Pode ser usada para analisar uma doença focal  Pode ser realizada com sedação profunda	Mais difícil de ser realizada se houver muita ascite ou em fígados muito pequenos  Requer equipamento  Requer habilidade do veterinário  O tecido biopsiado não é tão grande quanto as biópsias excisionais. Não permite a coleta de uma amostra tão grande para avaliação de quantitativa de cobre
Laparotomia	Permite excelente visualização de todo o fígado e permite escolher as áreas para biópsia.  Qualquer sinal de hemorragia intra-abdominal pode ser visualizado e manejado.	Requer anestesia geral  Mais invasivo de todos os métodos  Não permite visualização do parênquima hepático, só se for associado ao ultrassom
Laparoscopia	Todas as vantagens da laparotomia, mas menos invasivo	Todas as desvantagens da laparotomia, mais com maior risco se houver um sangramento maior

 

Por fim, é importante associar vários exames para fechar um diagnóstico preciso na doença hepato-biliar e monitorar a evolução do quadro e a função do fígado constantemente.

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