BLOG – Voce sabia que uma “simples” urinálise tem muito a te ensinar?

Por Dra. Patrícia Mosko

A análise de fluidos biológicos é uma ferramenta poderosa de interpretação não só da fisiologia do indivíduo, mas também para sinalizar diversas enfermidades, alterações ou problemas.

Estamos acostumados a fazer análise do sangue, mas a análise de urina, fezes e outras secreções são importantes ferramentas no acompanhamento e diagnóstico em diversos pacientes com diferentes perfis.

Falando especificamente do exame de urina, devemos lembrar que existem diversas formas de analisar esse fluido biológico.

A urina é um meio de excretar substâncias que estejam em excesso ou que sejam subproduto do metabolismo com potencial tóxico, que tenham tamanho molecular pequeno e sejam solúveis em água. De forma simples, a urina é um “lixo líquido” que o corpo secreta.

Entre as análises empregadas estão:

• exame de urina simples (chamado de urinálise ou Urina do tipo I)
• cultura da urina
• razão proteína/creatinina urinária
• fração de excreção de eletrólitos
• excreção de metabólitos
• pesquisa de parasitas (por ex. Leishmania sp., Acanthamoeba sp. Capillaria sp., Dioctophyma renale)
• presença de enzimas secretadas na urina como marcadores precoces de lesão renal

Nesse texto, o nosso foco é o exame de urina de rotina, ou seja, a urinálise. Fique atento porque a urinálise completa ela deve ser composta por três etapas:

1. análise física
2. análise química
3. análise de sedimento

A etapa 1, ou seja, a análise física, é a qualificação do que vemos e, mesmo do sentimos em termos (falando do odor). Isto é, nesta etapa os parâmetros avaliados são: o volume, a coloração, a turbidez ou aspecto, se há precipitação, o odor e a densidade urinária avaliada por refratometria.

A etapa 2, ou seja, a análise química, é a que se faz com a tira reagente. É um método colorimétrico, e, mais importante, qualitativo. Nessa fase atribui-se uma qualidade às informações que avaliadas.  Portanto, podemos dizer se um metabólito está presente ou ausente; e se presente pode-se dar uma qualidade de intensidade, ou seja, se existe pouco, moderadamente ou muito. Os parâmetros avaliados são: urobilinogênio, cetonas, proteínas, pH, sangue oculto, sangue, bilirrubina, nitrito.

É importante não se equivocar com alguns resultados, por exemplo da proteína.

A proteinúria, que é avaliada no exame de urinálise pelo método qualitativo da tira reagente, não pode ser descrita com números, como é comum vermos em laudos (por ex.15, 30, 100 mg/dL), uma vez que essa quantificação é uma especulação baseada em análise para humanos. Para cães e gatos, o que se sugere é apresentar o resultado de modo qualitativo:  negativo ou positivo. Se positivo, se existe uma, duas, três ou quatro cruzes, que vai significar proteína quantidade discreta, moderada, grande ou muito importante.

A etapa 3 é a mais importante e por isso não deve ser negligenciada. Nesta etapa avalia-se a presença de células queratinizadas, transicionais redondas, ovais e caudadas, células renais, eritrócitos, leucócitos e microrganismos, ainda observa-se a presença de muco, cristais e cilindros. A quantidade e a qualidade das estruturas observadas podem ser valiosos indícios do mecanismo de lesão e até mesmo da causa de lesão no trato urinário, por exemplo, cilindros epiteliais sinalizam morte aguda de células tubulares, geralmente isso ocorre por causas isquêmicas ou tóxicas. A presença de cristais de urato é fortemente sugestiva de alterações no metabolismo hepático das purinas o que nos leva a suspeita de shunt-portossitêmico, a presença de aglomerados de células queratinizadas e redondas sugerem inflamação da bexiga e até mesmo de uretra. Importante ressaltar que se seu laboratório não lhe entrega no laudo a forma observada dos microrganismos presentes (se cocos ou bacilos), então habitue-se a solicitar a bacterioscopia da urina pois, isso pode lhe orientar na escolha da antibioticoterapia empírica enquanto aguarda o resultado da urocultura.

Por que fazer o exame de urina? Qual é a importância da urinálise?

Se estamos falando em análise de saúde, a urinálise deve estar incluída entre os exames de triagem, ou exames de check up, pois desta forma avalia-se o que o organismo faz com as substâncias que nele entram, o que é capaz de jogar fora, a quantidade e a regulação deste processo.

Nota-se que é mais comum para o clínico utilizar o exame de urina como método diagnóstico para sinais clínicos de trato urinário baixo. Por exemplo, se um paciente apresenta disúria, polaciúria, periúria, há um alerta por parte do clínico para a possibilidade de ser uma infecção urinária, e é quando o exame de urina é solicitado, ou seja, para verificar a presença de microrganismos.  De fato, nesses quadros a urinálise é essencial, e deve sempre ser pareada com a cultura. Mas não podemos nos limitar a usar esse exame somente nessas situações.

Outro momento importante de utilizar o exame de urina é no acompanhamento dos doentes renais crônicos. Isso porque complicações podem acontecer e aumentar a velocidade de progressão da doença renal desses pacientes. Se ocorrem situações como uma infecção urinária oportunista, um quadro de hipertensão, se ocorrer lesão renal adicional, pode-se observar nesse exame indícios de novos problemas como a presença de microrganismos, a excreção aumentada de proteína, a presença de glicose na urina (em paciente normoglicêmico), a descamação de células renais, a presença de cilindros, entre outros. Todos os sinais de que o rim está sendo agredido, e que existe, portanto, uma causa adicional de agressão presente.

Assim, o acompanhamento de um doente renal crônico deve sempre ser pautado pelos exames de sangue e pelos exames de urina simultaneamente.

Há também algumas situações em que o exame de urina pode ser uma arma poderosa, como por exemplo no diagnóstico de complicações de algumas modalidades terapêuticas que possamos instituir. Por exemplo, em algumas modalidades quimioterápicas.

Alguns quimioterápicos podem ser nefrotóxicos, e antes da azotemia aparecer, a avaliação de células renais ou cilindros e ainda redução da densidade urinária podem ser indícios de sobrecarga tubular, que poderão ser confirmados pela avaliação de enzimúria (como a GGT ou a NAG urinária). Ainda, existem terapias anti-hipertensivas ou anti-inflamatórias, que podem provocar lesão renal isquêmica e com isso levar à formação de cilindros, a diminuição da densidade urinária (ou seja, aumentar a quantidade de água na urina). Na Leishmaniose, no hipertireoidismo felino e no hiperadrenocorticismo, o bom controle da enfermidade de base pode ser avaliado pela redução da perda urinária de proteína.

Todas essas informações podem mostrar que outros tratamentos podem impactar o funcionamento renal, provocando lesões inicialmente para depois a creatinina subir.

Portanto, é uma forma de diagnóstico precoce de complicações de outras terapias.

Quando solicitar a urinálise?

Este exame sempre deve estar compreendido no perfil de avaliação nas situações:

• pacientes submetidos a check up.
• sempre que houver azotemia.
• nos pacientes hipertensos.
• acompanhamento do paciente doente renal crônico (em conjunto com os exames de sangue e de imagem).
• sempre ao utilizar qualquer medicação com potencial nefrotóxico (anti-inflamatórios, anestésicos, vasosdilatadores e quimioterápicos).
• Doenças sistêmicas com potencial impacto renal (doenças cardíacas, endócrinas, infecciosas, neoplásicas e gastrintestinais).
• sinais de inflamação do trato urinário (hematúria, disúria, periúria, polaciúria), sempre pareado com a cultura da urina.

Quais informações o exame de urina fornece?

A urinálise traz informações sobre a função e lesão renal, pode indicar causas de lesões renais, provém sinais de que existe doença endócrina presente, dá indícios de complicações cardiovasculares, e sinais de outras enfermidades sistêmicas ou em outros tecidos ou sistema.

Por exemplo, um dos parâmetros de função renal da urinálise é a densidade urinária. Os rins possuem a função de filtrar e equilibrar várias substâncias, e a principal delas é a água.  Quando os rins funcionam normalmente, são capazes de segurar a água no corpo quando falta, e de jogar excesso de água fora quando está excedente. Então a densidade urinária é um parâmetro de função renal. Para avaliar esta função é preciso considerar o estado de hidratação e o preparo do paciente para este exame. Se seu paciente estiver desidratado clinicamente ou subclinicamente (por jejum hídrico-alimentar induzido ou inapetência) a densidade estará aumentada (acima de 1,035 no gato e 1,030 no cão). Se seu paciente não foi preparado com jejum, está em fluidoterapia ou faz uso de fármacos que interferem nos mecanismos de controle (como corticoides ou diuréticos), então espera-se que a densidade esteja reduzida (abaixo de 1,035 no gato e 1,030 no cão). Na doença renal, em que a capacidade de controle hídrico está comprometida espera-se que a densidade urinária esteja entre 1,012 a 1,030 no cão e 1,012 a 1,035 no gato).

Quando a densidade urinária está abaixo da densidade do sangue, o que se denomina hipostenúria (densidade abaixo de 1,012), pode indicar excesso de água sendo jogada fora, geralmente por falta de regulação endócrina, como por exemplo por alterações no padrão de secreção do hormônio antidiurético (ADH) ou mesmo do padrão de secreção de aldodosterona, o que pode significar a possibilidade de diabetes insipidus, ou de hiperadrenocorticismo, ou até mesmo hipoadrenocorticismo. A glicosúria também pode ser um indício quando houver aumento da glicemia de diabetes mellitus. Contudo, se a glicose urinária ocorrer em paciente normoglicêmico, isto um sinal de distúrbio do funcionamento do transportador de glicose, e isso acontece no túbulo contorcido proximal, e é, portanto, um sinal de lesão renal.

Existem alguns outros parâmetros que nos levam a pensar que existe lesão no trato urinário. Um dos mais importantes é a cilindrúria. Os cilindros se formam nos túbulos renais, a partir da morte das células tubulares. Então se essas células estão sofrendo com isquemia, com contato com toxinas, com depósitos de imunocomplexos ou estão sendo agredidas por um parasita ou bactéria (por ex. Leishmania sp., Escherichia coli), fazendo uma pielonefrite, estas células irão morrer, descamar, formar o cilindro em agregado com proteínas inflamatórias, e aparecerão na urina. Então, os cilindros são fortes indícios de que o rim está sendo agredido neste momento e que a lesão é aguda (mesmo que sobre uma doença crônica pré-existente).

Há também a possibilidade de visualizar ovos de Dioctophyma renale, a presença de Capillaria sp, que são parasitas que agridem e se alimentam do trato urinário. A presença de microrganismos, (geralmente bactérias) podem provocar não somente infecção do trato urinário mais baixo (bexiga), mas também lesões no trato urinário superior (rins), levando a uma pielonefrite e consequente insuficiência renal aguda ou agudizando uma doença renal crônica.

Na alteração cardiovascular, como a hipertensão, dois sinais na urinálise estão presentes, que são a proteinúria e a redução da densidade urinária. Isso acontece porque o sangue chega em maior força, maior velocidade no filtro, e com isso uma quantidade maior de moléculas de água, que são pequenas, acabam saindo e moléculas maiores como as proteínas acabam sendo empurradas através do filtro, o que levará aos sinais clínicos de poliúria (geralmente ligada a polidipsia) e a redução da densidade urinária. A proteinúria é um sinal comum na hipertensão, que se sustentada, poderá levar à dano renal permanente.

E ainda existe a possibilidade de diagnóstico de doenças sistêmicas, que provoquem hemólise (por ex. levando a hemoglobinúria) ou doenças hepatobiliares, podendo levar o aumento da excreção de bilirrubinas.

É necessário preparo para a realização do exame de urina?

Existe a necessidade de preparo para o exame de urina, sendo o principal o jejum alimentar de pelo menos 6 horas. Caso seja desejável saber se a função renal de equilíbrio hídrico está preservada (ou seja, se o rim é capaz de segurar a água no corpo quando é desafiado com a privação de água), então o jejum hídrico-alimentar de 6 horas deve ser indicado.

Caso já se tenha conhecimento que um paciente é doente renal crônico e a urinálise está sendo realizada como acompanhamento, o ideal é evitar o jejum hídrico, pois pode ocorrer desidratação e aumentar o potencial de lesão ou a velocidade de progressão da doença renal crônica. Assim, no doente renal crônico já conhecido, só é solicitado o jejum alimentar de 6 horas.

A indicação do jejum alimentar baseia-se no fato de que a ausência do jejum altera o pH do sangue, tornando-o alcalino (alcalose pós-prandial), aumentando também o pH urinário. Isso pode interferir na interpretação de alguns fatores, como por exemplo a presença de cristais, a presença de cilindros, e mesmo a interpretação da presença de proteinúria.  Geralmente o pH mais elevado leva a uma falsa positividade de proteína na urina e uma errônea interpretação de que o paciente tem proteinúria.

Se o objetivo é detectar a presença de bactérias, o ideal é a coleta da primeira urina da manhã, ou então que o paciente mantenha a continência da urina por 4 horas dentro da bexiga, para que haja a possibilidade da multiplicação de bactérias e assim aumentar a chance de visualização na amostra.

Na investigação da presença de cristais na urina, é essencial que o paciente esteja em jejum alimentar de 6 horas, e que essa amostra seja coletada e enviada imediatamente para o laboratório, preferencialmente sem resfriamento, uma vez que induz a formação de cristais, que não necessariamente estejam se formando dentro do corpo do paciente.

E qual é o melhor método de coleta: micção espontânea, cateterismo ou cistocentese?

A escolha do método de obtenção da amostra depende do que está sendo investigado.

Se o objetivo é somente acompanhar a densidade urinária, ou pacientes que estão passando por um check up e possuem uma boa condição higiênica, a micção espontânea é uma boa opção.

Deve-se ter muita cautela com a expressão manual da bexiga e com o cateterismo.

Quando o paciente já tem sinais de inflamação no trato urinário e eventualmente esteja fazendo uma infecção bacteriana, ao fazer a compressão manual da bexiga, pode haver movimento retrógrado da urina nos ureteres (para os rins), podendo ocasionar pielonefrite.  Assim, se há suspeita de infecção do trato urinário, deve-se evitar a expressão manual para coleta da amostra de urina.

Com relação ao cateterismo, é essencial que seja feito de forma asséptica, ou seja, materiais estéreis (luvas, sonda), para evitar levar bactérias externas para o tato urinário. Lembrar que o processo de cateterismo leva ao desenvolvimento de pequenas microlesões, que podem abrir portas para infecções oportunistas, ainda pior, por microrganismos resistentes de ambiente hospitalar. Portanto, o cateterismo só deve ser feito com muita responsabilidade.

A cistocentese é realizada muitas vezes pela maior praticidade, mas deve-se atentar que não é um procedimento isento de riscos. Existe a possibilidade não apenas de contaminação da amostra com células sanguíneas no momento da punção (por atingir algum vaso), mas também outras complicações podem ocorrer, sendo as mais graves o uroperitôneo e quadros hemorrágicos.

Se a bexiga não estiver suficientemente repleta, se o posicionamento de agulha não for adequado (ou seja, direcionado ao trígono vesical em angulação de 45°), então aumenta-se o risco, de atingir um grande vaso, localizados na região dorsal à bexiga, especialmente em animais pequenos e magros. Em animais agitados ou indóceis, há o risco de provocar microlesões e rupturas vesicais.

Portanto, a cistocentese é um método prático, fácil, evita a possibilidade de contaminação com leucócitos e bactérias presentes na região genital (aumentando a confiabilidade quando se encontram microrganismos potencialmente provocadores de infecção), mas deve ser feita somente se o paciente permitir, com posicionamento correto do paciente e da agulha, e preferencialmente guiada pelo ultrassom.

Como avaliar se o resultado de uma urinálise é de qualidade?

O resultado de urina de qualidade é aquele que traz sempre as três etapas de análise de urina: física, química e de sedimento. O exame parcial de urina que é muito comum em humanos, e que serão feitas somente as fases 1 e 2 (análise física e química da urina), é muito restritivo em termos de interpretação em Medicina Veterinária.

Assim, sugere-se fortemente que o exame parcial de urina não seja realizado, sempre incluindo a análise de sedimento (etapa 3).

O ideal é sempre fazer a análise de urina com coloração de sedimento, porque quando se analisa a urina no microscópio, todas as estruturas observadas (cilindros, leucócitos, microorganismos) possuem aspecto muito pálido, logo, não é incomum que as estruturas sejam confundidas, ou mesmo que seja difícil de enxergá-las. É necessária muita experiência técnica para correta identificação das estruturas, sendo ideal a coloração de sedimento, especialmente para os examinadores menos experientes.

A coloração do sedimento também melhora a acuidade diagnóstica, sendo possível diferenciar cocos e bacilos, se são microrganismos Gram-positivas ou Gram-negativos, o que auxilia o clínico na escolha do antibiótico empírico até que se tenha o resultado da cultura e a confirmação da sensibilidade no antibiograma.

Como é a interpretação do exame de urina?

Sempre deve-se avaliar a presença de todas as estruturas que deram positividade, comparando a qualificação ou quantificação com a densidade da amostra. Quanto mais baixa densidade, mais água tem na urina, e quanto mais água, mais difícil visualizar tais estruturas. Assim, quando há proteína, microrganismos, descamação de células em uma densidade muito baixa, significa que essas estruturas presentes identificadas, tem um significado clínico mais importante.

Se a urina está muito concentrada, com densidade urinária alta, há concentração dessas substâncias e estruturas, e a relevância clínica deve ser ponderada.

Ainda, deeve-se comparar ou correlacionar com o quadro clínico, para avaliar a importância das informações presentes no resultado.

Os resultados devem ser interpretados à luz do método de coleta, como por exemplo a hematúria ou presença de sangue na tira reagente em coletas por sondagem ou cistocentese. Já se há hematúria aparece em uma amostra de micção espontânea, então isso realmente significa hematúria com potencial de inflamação do trato urinário.

Deve-se correlacionar também a presença de cristais com o pH da amostra, com a presença de microrganismos, leucócitos, hemácias e especialmente os sinais clínicos.

Se há infecção, deve haver inflamação e sinais clínicos. Se houver apenas a presença de microrganismos, deve-se considerar se pode ser apenas microrganismo contaminante ou se trata-se de um paciente colonizado e que, portanto, não deve ser tratado com antibiótico.

Deve-se correlacionar a presença de proteína com densidade de urina, identificando se essa suposta proteinúria tem relevância, baseado na concentração de urina, e na dúvida quantificar a proteinúria com o exame adicional de razão proteína/creatinina urinária.

A presença de glicose na urina deve ser correlacionada com a glicose no sangue, fazendo o diferencial para lesão por doença tubular renal ou diabetes.

Se o resultado vem totalmente incompatível com a clínica, considerar alterações momentâneas ou transitórias. É recomendada a repetição do exame, avaliando se o resultado persiste e se existe alguma outra informação que faltou na anamese ou exame físico.

Vamos analisar um exemplo?

O caso real de um paciente submetido a exames pré-anestésicos para tratamento periodontal. Surge no resultado a presença de 15 cilindros epiteliais/campo no exame de urina. O que isso significa?

– Esse quadro mostra que o paciente está fazendo lesão renal aguda neste momento e talvez ainda não tenha levado a insuficiência renal azotemica. Assim, a complementação com mais exames deve ser realizada. E nesse caso, lesão renal aguda com cilindrúria pode ocorrer, por exemplo, na Leptospirose, que foi diagnosticada na sorologia, sendo tratada antes do procedimento odontológico.

O exame de urina é check-up, acompanhamento e monitoramento. Também é para diagnóstico de lesão e de enfermidade, mas a monitoração é essencial, pois muitas vezes há a melhora clínica, mas não necessariamente a melhora plena nos indícios de lesão.

A monitoração do paciente também orienta as tomadas de decisão, como manter ou interromper o tratamento, modificar doses de fármacos e solicitar exames adicionais.

Faça da urinálise um instrumento corriqueiro e você observará como sua acuidade diagnóstica será potencializada.