Blog – Você realmente entende a importância do prontuário médico veterinário?

Por Suellen Schmalz Muller (Colaboradora Vetsapiens)

O médico veterinário na sua prática clínica está exposto a diversas situações e, com o intuito de estabelecer uma relação de confiabilidade e transparência com o cliente e, ao mesmo tempo, atender as normativas que regem a profissão, deve registrar o máximo de informações a respeito do paciente e da sua conduta profissional.

Os documentos elaborados e preenchidos pelos médicos veterinários durante o atendimento ao paciente permitem a comprovação dos atos clínicos realizados e cumprem com o dever de informar o serviço prestado ao cliente.

Dentre os diversos documentos que preenchemos diariamente, o prontuário é o documento mais importante pois é composto tanto pelo registro individual, contendo as informações básicas do paciente, como também contém todas as informações referente a assistência clínica prestada, sendo anexados a ele os resultados de exames e outros documentos emitidos pelo médico veterinário e por equipe.

O prontuário é o registro completo e atualizado da condição clínica do paciente demonstrando a qualidade do atendimento, a condução do caso, os exames diagnósticos, as técnicas e condutas aplicadas, comprovando a ética profissional e a adequada e correta prestação de serviço.

O preenchimento adequado do prontuário possibilita uma comunicação assertiva entre os membros da equipe multidisciplinar que presta assistência ao paciente, facilita o acesso ao histórico do animal, economiza tempo dos profissionais envolvidos, garante a continuidade dos cuidados realizados, e funciona como um instrumento permanente de consulta sobre o paciente, ainda possibilita a averiguação da qualidade do serviço prestado e serve como controle da eficácia do tratamento instituído.

Vale lembrar que a responsabilidade da elaboração e do preenchimento do prontuário é privativa do profissional da saúde e, portanto, considerada um ato médico veterinário, no entanto, o documento pertence ao responsável (tutor) do animal tendo o veterinário o dever de guarda do documento.

As informações pertinentes a assistência prestada ao paciente, devem ser incluídas no prontuário de forma detalhada e cronológica, para que seja demonstrado o sequencial de procedimentos bem

como a evolução das condições do animal que estão sob os cuidados médicos veterinários.

Como as informações são referentes ao paciente e pertencem a ele, é fundamental que o profissional realize as anotações das informações de forma adequada e completa uma vez que uma das principais funções do prontuário é assegurar a continuidade da assistência prestada.

É imprescindível que o médico veterinário se atente a tempestividade, ou seja, que respeite o momento adequado de preencher o prontuário, de forma que os registros apontados correspondamà data e hora em que foram praticados os respectivos atos médicos. Também é importante respeitar a autenticidade, integridade e segurança do prontuário visto que este possui caráter legal, sigiloso e técnico-científico.

Entretanto, na prática, se encontram muitos prontuários veterinários com dados incompletos e preenchidos de forma insuficiente, inadequada e imprecisa. Muitas vezes, nem são preenchidos e/ou muito menos elaborados.

O Código de Ética Médico Veterinário torna o preenchimento do prontuário uma obrigatoriedade profissional em qualquer ato médico e mediante solicitação do tutor do animal não pode haver recusa no fornecimento imediato do prontuário.

A não observância de um dever, ou seja, o descuido em não se fazer o que deveria ter sido feito caracteriza negligência em relação a um ato médico previsto em resolução do CFMV que rege todas as atividades profissionais do médico veterinário.

Configura infração ética a negativa tanto no preenchimento quanto na entrega do prontuário que, ainda corroborado pelo Código Civil onde se descreve claramente que, quando por negligência se causar dano a outros, mesmo que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

As atividades desenvolvidas pelo médico veterinário estão descritas e classificadas como fornecimento de serviço, ou seja, presta-se um serviço ao cliente fornecendo a assistência necessária ao paciente e com isso, a relação entre profissional e cliente, se torna uma relação de consumo tendo como base o Código de Defesa do Consumidor.

O prontuário médico veterinário constitui uma garantia de defesa em termos de finalidade ética e legal quando surgirem questionamentos a respeito da conduta profissional e, por muitas vezes, sendo o único documento que pode comprovar os atos médicos, bem como o estado de saúde do paciente quando adentrou na clinica ou hospital.

Através do prontuário se reúne as provas técnicas frente às responsabilidades do profissional médico-veterinário no âmbito civil, no direito do consumidor e no âmbito administrativo.

Conduto, o respaldo ético e jurídico acontecerá mediante acervo documental através de registros confiáveis e claros, devidamente preenchidos conforme os preceitos previstos em normativas vigentes.

Sendo assim é importante o veterinário entender a importância do prontuário médico, que possui estimável valor e por suas inúmeras funcionalidades dentro da clínica médica, tanto como documento comprobatório dos atos médicos em processos éticos e jurídicos, para a comprovação do estado de saúde do paciente, para uma melhor comunicação entre as equipes, bem como para uma melhor organização do trabalho e da rotina médico veterinária.

Nunca deixe de preencher o prontuário da forma mais completa possível, não apenas o registro da anamnese mas toda a informação referente ao paciente, de forma padronizada, organizada e concisa, e lembre-se de guardá-lo para que possa comprovar seus atos médicos com precisão