BLOG –Tratamento e Manejo das Fístulas Perianais

As fístulas perianais ou as furunculoses anais, podem causar grande transtorno e dor para cães se forem adequadamente tratadas em tempo hábil, sendo que algumas podem até evoluir e causar alterações irreversíveis no reto e no ânus, levando em ultimo casos à eutanásia.

Principais causas das Fístulas Perianais

Alguns estudos tentam identificar a patogênese exata destas fístulas perianais, mas infelizmente nenhum chegou a um resultado definitivo. Sabemos que determinadas raças, com alta incidência, como os pastores alemães, podem ter alguma predisposição genética, mas o marcador genético responsável pela patologia ainda não foi identificado. Mais recentemente, algumas pesquisas apontam para uma causa imunomediada.

Predisposição racial, sexual e etária

Geralmente as doenças imunomediadas, aparecem em adultos jovens a meia-idade; sendo que no caso das fistulas a maioria dos pacientes tem entre 2 e 9 anos de idade.

Embora haja uma predisposição racial dos pastores alemães, qualquer raça pode ser afetada. E vemos uma incidência maior em Shi Tzus, Welsh Corgis, Boxers, Labradores e em cães SRD. Não há nenhum indício e predisposição sexual ou relacionada a status reprodutivo, castrados ou não castrados.

Sinais Clínicos mais comuns

As queixas mais comumente relatadas pelos tutores são:

• Tenesmo
• Constipação
• Hematoquezia
• Disquezia
• Incontinência fecal – saída de pequenos volumes de fezes
• Lambedura perianal
• Secreção purulenta
• Anorexia
• Coprofagia
• Diarreia
• Perda de peso
• Letargia
• Fistulas perianais

Ao exame físico do retor e do ânus pode-se encontrar feridas leves à graves, fístulas drenantes e ulcerações ao redor do ânus. Essas lesões geralmente não se comunicam com o lúmen retal.

Diagnóstico das Fístulas Perianais

Os diagnósticos diferenciais variam muito, dependendo dos sinais clínicos apresentados. Se os únicos sinais observados forem pruridos e lambedura perianal, pode-se pensar em dermatites alérgicas (dermatite atópica e dermatite alimentar) ou abscesso do saco anal.

Se o paciente tiver apenas tenesmo e hematoquezia (sem fístulas de drenagem visíveis), os principais diferenciais são alterações gastrointestinais (por exemplo, doença inflamatória intestinal, parasitas intestinais, estenoses retais).

Se outras doenças concomitantes não forem abordadas, o tratamento da fístula perianal pode não resolver todos os sinais clínicos.

Como diagnosticar?

Após uma anamnese minuciosa deve -ser realizar um exame retal completo para identificar quaisquer outras anormalidades associadas na região.

Se o paciente estiver com muita dor e desconforto, o que é comum nesta doença, deve-se pensar em sedação e analgesia antes do exame retal completo. Deve-se sondar as fístulas de drenagem com um cotonete ou pinça para ajudar a determinar a profundidade das fístulas.

A melhora clínica também pode ser avaliada medindo-se a diminuição das profundidades dessas fístulas. Dependendo da gravidade e duração da doença, o toque retal pode não revelar achados anormais na área interna devido a grave fibrose.

A fibrose pode ser identificada como espessamento da região perianal com possibilidade de estenoses anais. Para todos esses pacientes, a palpação completa e a compressão cuidadosa dos sacos anais devem ser realizadas, ajudando desta forma a descartar um abscesso da glândula anal e determinar se a(s) fístula(s) perianal(ais) se comunica(m) com o saco anal.

Além disso, as fístulas de drenagem podem ser lavadas usando um cateter do tipo Tomcat e solução salina estéril para determinar se as vias estão se comunicando entre si ou se há envolvimento com o saco anal.

Se o paciente for um pastor alemão, a fístula perianal será de mais fácil diagnostico, mas se o cão for de outra raça, outras causas de base devem ser descartadas primeiro. Por exemplo, para um Shih Tzu com secreção anal purulenta e bactérias cocos vistas na citologia, o primeiro passo pode ser tratar a infecção de base para ver se a fístula fecha. A coleta de uma amostra de biópsia do local da fístula pode ajudar a detectar outras causas (por exemplo, neoplasias, processo alérgico, corpo estranho etc) e vai ajudar a obter um diagnóstico definitivo. No entanto, nem sempre é possível fazer a biópsia devido às possíveis complicações relacionadas a cicatrização, infecção bacteriana secundaria etc.

Tratamento e Manejo de Fístulas Perianais

 O diagnóstico oportuno e a instituição de terapia apropriada são fundamentais. A falta ou insucesso do tratamento por qualquer período de tempo pode acarretar estenose anal e fissuras grandes e profundas, diminuindo a qualidade de vida do paciente. Infelizmente, essa progressão pode levar a uma situação clínica debilitante que pode até evoluir para uma indicação de eutanásia.

Várias terapias tem sido utilizadas, como terapias cirúrgicas, terapias medicamentosas, imunossupressoras e outras terapias.

Terapias Cirúrgicas

Até a década de 70, acreditava-se que o tratamento das fístulas perianais era somente cirúrgico, onde indicava-se a ressecção de todo o tecido doente com ou sem remoção dos sacos anais. Em casos mais graves eram feitas ressecções de até 360 ​​graus com anoplastia.

Quando se acreditava que as fístulas perianais pudessem estar associadas a caudas com caimento baixos, indicavam a caudectomia como ​​tratamento, mas atualmente não é mais recomendado.

Alguns veterinários utilizam-se de laser para excisão cirúrgica, assim como crioterapia para ablação do tecido doente.

Normalmente, os pacientes recebem um agente laxante para amolecer as fezes no pós-operatório, para diminuir a pressão na saída das fezes e permitir que a área cicatrize. Um problema comumente encontrado com as cirurgias que são utilizadas como terapia única é a falta de resolução do problema e alta incidência de recorrência.

As complicações cirúrgicas também são um problema e incluem deiscência dos pontos, flatulência, incontinência fecal, diarreia, tenesmo, constipação e estenose retal. Alguns estudos relatam que cirurgias malsucedidas podem acontecer entre 6% a 21% dos cães, resultando em alguns abandonos ou eutanásia.

Terapia imunossupressora

Uma grande variedade de terapias imunossupressoras, como monoterapia ou em uma combinação de terapias, tem sido usada para tratar fístulas perianais.  Importante destacar que a maioria dos pacientes necessitará de tratamento imunossupressor por muito tempo, para manter a doença em remissão. Portanto, os efeitos colaterais da medicação devem ser avaliados periodicamente.

Glicocorticoides

Doses imunossupressoras de prednisona (2 a 4 mg/kg VO a cada 24h) foram descritas como eficazes, com 33,3% dos pacientes alcançando remissão completa, 33,3% apresentando melhora dos sinais clínicos e 33,3% sem melhora.

Um benefício da terapia com prednisona é seu rápido início de ação em comparação com outras terapias imunossupressoras; mas o problema são os efeitos colaterais quando utilizadas a longo prazo.

Azatioprina

Esta droga, em combinação com metronidazol, é utilizada para diminuir o tamanho da fístula perianal antes da remoção cirúrgica do tecido residual.

Entre os casos relatados, a azatioprina foi mantida por 2 a 6 semanas após a cirurgia. Outro estudo mostrou que a monoterapia com azatioprina levou à remissão completa em pouco mais da metade dos cães que a receberam.

No entanto, a azatioprina pode levar a efeitos colaterais significativos (por exemplo, mielossupressão grave, hepatotoxicidade, pancreatite), que precisam ser considerados antes de usar este medicamento.

Ciclosporina

A ciclosporina é uma das drogas mais utilizadas para o controle desta doença.

Vários estudos relataram melhora significativa das fístulas perianais tratadas com ciclosporina (de 96% a 100% de melhora).

As dosagens utilizadas nos estudos são variáveis, variando de 4 mg/kg PO q24h a 10 mg/kg PO q12h inicialmente, o que pode explicar algumas das falhas relatadas na extremidade inferior da faixa de dose.

Geralmente visa-se a dose imunossupressora de 7 mg/kg a cada 24h. O custo da ciclosporina é um fator limitante que pode ser reduzido se administrado com cetoconazol. As dosagens de combinação típicas que o autor usa são ciclosporina a 3,5 mg/kg q24h e cetoconazol a 5 mg/kg q24h, cada um com uma refeição. Antes de alterar as doses dos medicamentos, alguns veterinários avaliam os níveis séricos da ciclosporina para avaliar o nível de imunossupressão.

A ciclosporina é geralmente bem tolerada e a incidência de efeitos colaterais é baixa, especialmente quando o fármaco é administrado com uma refeição ou congelado antes da administração. O efeito colateral mais comum, de longe, é o desconforto gastrointestinal.

 

Drogas imunossupressoras usadas no tratamento das fístulas perianais
Droga	Dose
Predinisona	2-4 mg/Kg VO cada 24hr
Ciclosporina	5-20 mg/Kg VO cada 24hr ou metade da dose a cada 12hr
Azatioprina	2 mg/Kg VO a cada 24hr ou 50 mg/cão a cada 24hr

 

 

Tacrolimus

 

Esta formulação tópica é utilizada com bastante frequência para casos de fístula perianal. O tacrolimo na concentração de 0,1% pode ser aplicado topicamente na região perianal uma vez ao dia. Um estudo inicial mostrou remissão completa em 5 de 10 (50%) pacientes e resposta parcial em 4 de 10 (40%) pacientes; apenas 1 paciente não respondeu. Em um estudo maior, a remissão completa em 16 semanas ocorreu 79% dos pacientes e melhora acentuada nos 21% dos pacientes restantes quando usado em combinação com a prednisona, com uma nova dieta mais proteica e com metronidazol.

 

Quando o tacrolimus é administrado isoladamente, a remissão completa foi relatada em apenas 50% dos pacientes.

 

Por ser aplicado topicamente, esse medicamento tem a vantagem de evitar a imunossupressão sistêmica. Alguns autores indicam que o tacrolimo é melhor quando usado como terapia adjuvante em vez de monoterapia ou usado como monoterapia para casos leves. Uma formulação genérica tornou-se recentemente disponível, o que diminui o custo do medicamento.

 

Outras terapias

 

Algumas terapias alternativas utilizadas para cicatrização de feridas tornaram-se populares como novas opções de tratamento para as fístulas perianais.

 

Uma das primeiras terapias avaliadas foi a injeção intralesional de células-tronco/estromais mesenquimais derivadas de células-tronco embrionárias humanas. Esta terapia foi eficaz em 6 cães após uma única injeção, mas dentro de 6 meses, as lesões retornaram em 3 cães.

 

Outra terapia testada foi a monoterapia com plasma rico em plaquetas administrada como injeções intralesionais em 1 cão, que resultou em remissão completa e sem recorrência após 1 ano.

 

Mais recentemente, o uso da fotobomodulação, através do uso da energia de luz fluorescente (Fluorescent Light Energy – FLE) foi avaliado. Essa terapia requer tratamento semanal para ajudar a diminuir a inflamação e aumentar a cicatrização de feridas. A recente comercialização da energia da luz fluorescente a tornou mais acessível aos veterinários. Alguns clínicos utilizam desta modalidade de tratamento para vários casos de fístulas perianais e observam tanto melhora significativa dos sinais clínicos quanto remissão completa.

 

Tratamento para controlar a infecção secundária

Infecções bacterianas secundárias podem acompanhar fístulas perianais e devem ser tratadas adequadamente com medicação sistêmica ou tópica (clorexidina). Os cuidados higiênicos de rotina da área perianal podem ser benéficos (por exemplo, banhos antissépticos 2 a 3 vezes por semana, ou até diários, dependendo da gravidade da lesão).

 

Tratamento para controlar as alergias alimentares concomitantes

Foi identificada uma ligação entre fístulas perianais e reações adversas a determinados tipos de alimentos. Em um estudo, 18,8% dos cães com fístula perianal também apresentavam alergias alimentares. Não se sabe se existe uma correlação direta dessas doenças ou se os cães têm apenas 2 doenças concomitantes. Independentemente disso, o uso de uma nova dieta proteica ou dieta hidrolisada tem sido benéfico para alguns pacientes.

 

Recuperação de Fístula Perianal

Dependendo da terapia instituída, a maioria dos pacientes começará a apresentar melhora clínica em poucas semanas. As fístulas podem não estar completamente cicatrizadas, mas outros sinais clínicos devem melhorar nesse período. Devido à suposta natureza imunomediada desta doença, a maioria dos cães necessitará de algum tipo de terapia de longo prazo para manter a fístula perianal em remissão.

 

Conclusões

As fístulas perianais podem ser quadros desafiadores para tutores e clínicos, pois podem ser gravemente debilitantes, causando dor e desconforto, mas na maioria das vezes os cães respondem bem à terapia se iniciada em tempo hábil.

 

Se a doença for grave, e já estiver ocorrendo há algum tempo recomenda-se uma terapia inicial mais agressiva, incluindo terapias combinadas. A recomendação atual é que quando a doença é leve, é iniciar a terapia com tacrolimus uma vez ao dia ou realizar terapia com a chamada “energia de luz fluorescente” semanalmente com a opção de iniciar também a ciclosporina.

 

Quando a doença é moderada a grave, a ciclosporina provavelmente será a terapia mais benéfica, com a opção de iniciar também a prednisona. Se a melhora atingir um platô, são indicadas terapias adicionais. No entanto, se os sacos anais estiverem envolvidos, a cirurgia pode ser necessária.

Fonte:

TVP – DERMATOLOGY

Perianal Fistulas in Dogs

August 9, 2022 |

Issue: September/October 2022

Jason B. Pieper

DVM, MS, DACVD

 

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