BLOG – Ressuscitação de neonatos

Por M.V Rosangela Gebara e Dra. Sandra Mastrocinque

Veterinários que realizam partos e cesarianas com frequência sabem que na maioria das vezes, temos também que ajudar os neonatos em seus primeiros momentos fora do útero.

 

Muitos nascem deprimidos devido a hipóxia causada por um parto distócico ou por conta dos efeitos residuais dos anestésicos administrados à cadela durante uma cesariana, os quais diminuem as funções vitais do neonato, que enfrentará maior dificuldade em se adaptar à vida extra-uterina.

 

Em recém-nascidos, sabemos que a hipóxia pode causar bradicardia, baixa frequência respiratória e tônus muscular flácido. Somado ao fato de os recém-nascidos serem incapazes de regular a temperatura corporal, porque tremores e reflexos vasoconstritores ainda não se desenvolveram, ainda temos quadros de hipotermia.

 

Esta hipotermia junto a hipóxia colabora e resulta em mais bradicardia, mais hipóxia tecidual, acidose metabólica, íleo paralitico, diminuição da imunidade e metabolismo lento.

 

Sabemos que aproximadamente 50% de todas as mortes neonatais ocorrem nos 3 primeiros dias após o nascimento, devido principalmente a HIPÓXIA, HIPOTERMIA E DESNUTRIÇÃO.

 

Por essa razão, cada membro de sua equipe que participa nos atendimentos dos recém-nascidos, nos pós-partos ou cesarianas, deve saber previamente sobre o processo de ressuscitação, onde estão os equipamentos,  suprimentos e drogas para ressuscitação, incluindo todos os equipamentos para controle de temperatura e suporte ventilatório, incluindo fonte de oxigênio,  bem como os cateteres especiais para acesso venoso, que devem estar organizados e acessíveis antes mesmo do parto.

 

Todos os membros da equipe devem estar familiarizados com os fármacos** comumente usados na ressuscitação, e esses medicamentos devem estar prontamente disponíveis.

 

DROGAS**	DOSE	AÇÃO
Naloxona	1-2 gotas sublingual/0.1ml IV	Reversão da depressão induzida pelo uso de opioides
Solução de dextrose 50%	1ml/Kg IV diluído 1:4 em sol. Salina aquecida	Tratar a hipoglicemia
Aminofilina	0,2ml sublingual	Ação estimulante respiratória
Doxapram	0.1 ml IV ou 0,2ml sublingual	Estimular a respiração via ação central (controverso)
Epinefrina	0.1 mg/Kg IV em uma solução 1:10.000	Restabelecer a circulação sanguínea espontânea

 

Quadro 1 – Fármacos comumente utilizados na ressuscitação de neonatos

Insumos e equipamentos essenciais para Ressuscitação Neonatal

Para aquecimento do neonato

• Toalhas secas
• Incubadoras aquecidas com 55% a 65% de umidade
• Unidades de aquecimento de ar forçado

Para Oxigenioterapia

• Fontes suplementares
• Máscaras pequenas

Para intubação endotraqueal

• Cateteres IV (calibre 14 a 16) podem ser usados como tubos endotraqueais em neonatos de cães e gatos muito pequenos.
• Tubos endotraqueais sem cuffs (tamanhos 1-2) podem ser usados em neonatos maiores

Para Sucção

• Seringas de bulbo
• Aspirador nasal de recém nascidos 

Para acesso venoso

• Cateteres IV (calibre 24G, 25G)
• Agulhas espinhais para cateterismo intraósseo
• Scalps 25G, 27G

Para o cuidado umbilical

• Pinças Hemostáticas pequenas
• Fios de Sutura Nylon (inabsorvíveis)
• Tesoura afiada e limpa
• Tintura de iodo a 2%

Para monitoramento

• Termômetro retal e infra-vermelho
• Estetoscópio pediátrico

 

EXAME FÍSICO e intervenção após nascimento 

As membranas e fluidos fetais devem sempre serem removidos da face de cada recém-nascido imediatamente após o nascimento. Muitas vezes, um recém-nascido pode desobstruir espontaneamente suas vias aéreas vocalizando, mas se o recém-nascido não conseguir vocalizar, a região nasal e a boca devem ser aspirados suavemente com uma seringa de bulbo.

 

O procedimento de balançar com força o corpo e a cabeça NUNCA deve ser usado para limpar as vias aéreas de um neonato pois é uma prática perigosa e desnecessária. Movimentos bruscos colocam o recém-nascido em alto risco de aspirar o conteúdo do estômago, desenvolver pneumonia ou hemorragia cerebral secundária à força do balanço e sofrer um trauma fatal caso o cuidador deixe cair o filhote.

 

Cada neonato deve ser imediatamente seco e aquecido por meio de fricção vigorosa com uma toalha seca. A secagem ajuda a prevenir a hipotermia e a estimulação tátil, particularmente nas regiões genital e umbilical, e ajuda a estimular a respiração. A bradicardia irá ser minimizada de forma importante ao se aquecer o animal, pois receptores para anticolinérgicos são imaturos e aquecer, estimular e reverter opioides são medidas mais eficazes, portanto, se a cadela recebeu opioides durante o parto ou cirurgia de cesariana, assim que forem observados sinais de depressão cardiopulmonar, deve ser administrado ao recém-nascido Naloxona (1 gota sublingual a cada 30 minutos conforme necessário) para manter a antagonismo e reversão dos efeitos depressores do opioide.

 

Recém-nascidos saudáveis vocalizam e tornam-se ativos durante o exame físico; e demonstram ter reflexo de sucção forte e imediato; orientando a cadela por meio de estímulos táteis e auditivos. Os parâmetros físicos básicos devem ser obtidos para cada neonato e os achados comparados com os valores normais estabelecidos.

 

PARÂMETROS NORMAIS no EXAME FÍSICO de NEONATOS IMEDIATAMENTE PÓS-PARTO

Parâmetro	Esperado/normal
Temperatura corporal (retal)	35– 37,2 graus Celsius
Frequência cardíaca	200 bpm em cachorros, 250 bpm em gatinhos
Qualidade do pulso	pulsos síncronos fortes
Frequência respiratória	10-18 bpm; rítmica
Hidratação Mucosas	Úmidas
Coloração das mucosas	Rosa profundo
TPC	Entre 2 e 5 segundos
Tônus e atividade muscular	Ativo, movimento vigoroso, vocalizando quando manipulado, capaz de levantar a cabeça
Pressão arterial média	30-70 mm Hg até 4 semanas de idade
Reflexos	Presentes – Reflexo de endireitamento e reflexo de enraizamento
Comportamento	Dorme tranquilamente perto dos irmãos de ninhada, a menos que esteja amamentando
Umbigo	Limpo, seco, sem evidência de herniação, eritema, exsudato ou vazamento de urina.
Fezes	Amarelas e liquidas, pastosas se amamentando
Urina	Clara

 

Também existe o sistema de Pontuação de viabilidade neonatal, denominado Escore de Apgar, que pode ser usado para avaliar o estado de cada neonato no nascimento.

 

Escore de Apgar

 

Parâmetro	Escore
	0	1	2
FC	<180	180-220	>220
Esforços respiratórios	Não chora <6mov	Choro leve 6-15mov	Choro >15mov
Reflexo Irritabilidade	Ausência	Alteração expressão	Resposta vigorosa
Movimentação	Ausente	Leve	Vigorosa
Mucosas	Cianóticas	Pálidas	Róseas

 

Resultado da pontuação:

 

• Uma pontuação de 0 a 3 indica viabilidade fraca e uma pontuação entre 4- 6 sugere viabilidade moderada.
• Recém-nascidos com pontuação de 0 – 6 precisam de intervenção imediata.
• Recém-nascidos com pontuação de 7 – 10 têm viabilidade normal e devem ser monitorados de perto para garantir estabilidade contínua, temperatura normal e sucção normal para receber colostro.

Pontos importantes na avaliação neonatal

 

Alteração no padrão Respiratório em neonatos

 

Se o neonato apresentar apnéia, esforço respiratório fraco, bradicardia, incapacidade de vocalizar e falta de movimentos vigorosos, então devemos iniciar estratégias de reanimação.

 

Uma estratégia é utilizar o ponto de acupuntura Renzhong ou Jen Chung que ajuda a estimular a respiração em um recém-nascido apneico. Esta técnica é realizada usando uma agulha de calibre 25, que é colocada no filtro nasal e girada no sentido horário uma vez que a agulha entra em contato com o osso maxilar subjacente.

 

Se o recém-nascido não conseguir inspirar em 30 segundos ou apresentar um padrão respiratório lento e irregular, uma máscara bem ajustada pode ser usada para fornecer O2 a 100% e uma ventilação com pressão positiva de 20 a 30 cm de O2 por 3 segundos.

 

A intubação pode ser necessária para facilitar a expansão pulmonar adequada e ventilação contínua a 30 respirações por minuto.

 

Apesar do Doxapram ser um estimulante respiratório central, ele é ineficaz em um ambiente cerebral hipóxico, portanto, em alguns casos o uso destadeste agente é controverso. A aminofilina pode ser uma opção para estimular os movimentos respiratórios, apesar de estudos escassos.

 

Em relação a frequência cardíaca, podemos dizer que a bradicardia e a assistolia ocorrem secundariamente à hipóxia miocárdica, e hipotermia, portanto,  a frequência cardíaca geralmente se normaliza após a ressuscitação respiratória.

 

Se a bradicardia persistir, são indicadas compressões torácicas e ventilação contínua. Se as compressões não atingirem uma frequência cardíaca e pulso adequados, a epinefrina deve ser administrada por via intravenosa.

 

A cateterizarão IV em neonatos se dá mais facilmente pela veia jugular, mas em uma emergência, alguns medicamentos podem ser administrados pela veia umbilical. Lembrar que a veia umbilical não deve ser usada para cateterismo devido à sua proximidade com o fígado. O sangue não circula pela veia umbilical, portanto, os medicamentos devem ser diluídos em um volume maior de fluido estéril antes da administração para garantir que o medicamento seja transportado da veia umbilical para a circulação sistêmica. A veia umbilical pode não estar patente se tiver ocorrido trombose.

 

Cateteres intraósseos podem ser colocados no fêmur através da fossa trocantérica, asa do íleo, tuberosidade da tíbia ou úmero proximal.

 

Lembrar que a atropina tem efeito mínimo ou nenhum sobre a frequência cardíaca em filhotes caninos e felinos com menos de 2 semanas e é contraindicada. Os estoques de glicogênio em recém-nascidos são rapidamente esgotados e esses pacientes são suscetíveis à hipoglicemia.

 

Choro, fraqueza, evoluindo para convulsões e coma são todos sinais de hipoglicemia. A dextrose pode ser administrada por via intraóssea ou intravenosa a recém-nascidos que permanecem neurologicamente deprimidos, mesmo que não seja possível obter uma amostra de sangue para confirmar a hipoglicemia.

 

Alterações congênitas

 

Após a estabilização do paciente neonato, um exame físico completo e minucioso deve ser realizado para identificar possíveis defeitos congênitos e condições adquiridas, incluindo também infecções.

 

A cavidade oral, o umbigo, as estruturas urogenitais, os membros e a pele devem ser examinados cuidadosamente, e a ausculta cardiotorácica deve ser realizada de forma minuciosa para avaliar os sons cardíacos e pulmonares.

 

Hipotermia, falha na sucção, diarreia, desidratação, cianose e descamação da pele das extremidades são achados anormais e devem ser tratados imediatamente

 

Cordão Umbilical

 

O cordão umbilical deve ser ligado com fio de sutura estéril a 1 cm da parede abdominal e cortado com tesoura limpa. A aplicação de solução antisséptica (Ex: tintura de iodo a 2%, clorexidine) evita a colonização e ascensão bacteriana na cavidade peritoneal e promove a dessecação do umbigo.

 

Os recém-nascidos adquirem imunidade passiva através da ingestão de colostro adequado, que os protege de agentes infecciosos nas primeiras 24 horas pós-parto.

 

O soro materno (15 mL/100 g de peso corporal) pode ser administrado por sonda orogástrica se o colostro não estiver disponível.

 

Após 24 horas, as IgGs não podem ser absorvidas pela mucosa intestinal e o soro deve ser administrado por via subcutânea (5 mL/100 g de peso corporal a cada 6 horas por 3 doses) para conferir imunidade passiva.

 

Aquecimento

 

Até que os recém-nascidos tenham 4 a 6 semanas de idade, eles devem receber uma fonte de suporte de calor externo que mantenha a temperatura ambiente em torno de 30°C  a 32°C e a umidade relativa do ar entre 55% e 65%.

 

Controle do ganho de peso

 

Cada recém-nascido deve ser pesado duas vezes ao dia para identificar perda de peso ou falha em ganhar peso, o que pode indicar uma incapacidade de obter nutrição adequada.

 

Os recém-nascidos devem ganhar pelo menos 10% de seu peso corporal por dia.

 

Baixo peso ao nascer associado a falha em ganhar peso, aumenta o risco de morte precoce em neonatos.

 

Importante

 

Hipóxia e depressão cardio-pulmonar induzida por opióides são causas comuns de depressão neonatal após distocia e cesariana.

 

A ressuscitação concentra-se na oxigenação e ventilação adequadas e é essencial para diminuir a mortalidade precoce em recém-nascidos afetados.

 

O suporte de calor previne a hipotermia e seus eventos adversos nos sistemas cardiovascular, gastrointestinal e imunológico. Idealmente, um cuidador qualificado deve estar presente durante o parto para cada recém-nascido esperado, e cada cuidador deve ter um plano de parto e ressuscitação antes do procedimento.

CONCLUSÃO

 

Lembre-se, quer diminuir os óbitos neonatais, treine sua equipe para atuar de maneira coordenada.

 

1.Desenvolva um plano de ressuscitação neonatal para sua clínica e treine os membros da equipe para que estejam prontos quando surgir a necessidade.

 

2. Avalie sistematicamente cada recém-nascido atribuindo um escore de viabilidade neonatal ao nascimento e reavaliando os parâmetros definidos em intervalos regulares.

 

3. A organização de todos os equipamentos, materiais e fármacos necessários se torna essencial para minimizar o tempo de depressão neonatal e melhorar o desfecho das manobras.

 

Fonte:

Neonatal Resuscitation,  Dra. Amanda A. Cavanagh, DVM, DACVECC, Colorado State University, 2017

Lawler DF. Neonatal and pediatric care of the puppy and neonate. Theriogen 70;384-392, 2008.

Traas AM. Resuscitation of canine and feline neonates. Theriogen 70;343-348, 2008.