BLOG – Mielografia – o que você sabe sobre esse exame?

A mielografia é uma técnica radiográfica na qual imagens da coluna vertebral são obtidas após a injeção de um agente de contraste radiopaco no espaço subaracnóideo, local onde corre o líquido cerebroespinhal (LCE). É amplamente disponível porque pode ser realizada em qualquer lugar que possua um aparelho de raios-X, juntamente com profissionais treinados.

É possível identificar afecções extradurais, intradurais extramedulares ou ainda intramedulares. No entanto, a determinação da lateralização de uma lesão é menos precisa, especialmente quando comparada à Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância magnética (RM).

A mielografia é um procedimento invasivo e está associada a alguns riscos. Um deles é o agravamento dos sinais neurológicos, relacionado à ação química do contraste e geralmente é temporário. Outra potencial complicação é a ocorrência de crises epilépticas pós-mielográficas, relacionadas ao volume de meio de contraste administrado, sendo importante atentar-se ao volume máximo recomendado.

Vários aspectos técnicos são importantes para obtenção de um estudo mielográfico:

Preparo do paciente para mielografia

A mielografia requer anestesia geral, e deve ser realizada apenas por profissionais veterinários treinados e utilizando técnica asséptica. O local da injeção do contraste deve ser preparado efetuando-se ampla tricotomia e seguida por antissepsia com gluconato de clorexidina 4%. Campos cirúrgicos e luvas cirúrgicas estéreis são absolutamente necessários.

Os contrastes

São utilizados agentes de contraste não iônicos, iodados e solúveis em água, como o Iohexol (Omnipaque 240 mgI/mL) e o iopamidol (Isovue 200 mgI/mL). Ambos são excretados através dos rins em até 48 horas após a injeção. As doses de contraste devem ser calculadas a partir do peso corpóreo, e um volume total não deve ultrapassar 8 mL, independente do peso do paciente, ou seja, mesmo para cães de grande porte ou gigantes.

Locais de administração do contraste

Os locais de administração podem ser a cisterna cerebelomedular (também chamada de cisterna magna, cerebelobulbar ou atlânto-occiptal) ou a região lombar.

Embora a mielografia lombar seja superior para investigar a região toracolombar, é tecnicamente mais desafiadora (porém mais segura que a punção pela cisterna cerebelomedular), sendo realizada no espaço subaracnóide ventral ente as vértebras L5 e L6.  Utilizar a via lombar para administração do meio de contraste também minimiza o risco de crises epilépticas, quando comparado à cisterna cerebelomedular.

Uma amostra do líquido cerebroespinhal geralmente é obtida e enviada para análise antes da administração do contraste.

Obtenção das imagens

Após a administração do contraste, projeções radiográficas lateral, ventrodorsal e oblíquas são obtidas. É importante avaliar as projeções ventrodorsal e/ou oblíqua na tentativa de identificar a presença de desvio axial do contraste, o que determina a lateralização da lesão e orienta a adequada abordagem cirúrgica.

Foto: (A) Mielografia lateral de um Basset Hound de 5 anos com um Hérnia de Disco Intervertebral  L1-L2. O afinamento das colunas de contraste é grave e a coluna de contraste ventral é quase descontinuada em L1-L2. O afinamento da coluna de contraste está além dos limites do disco afetado e distribuído
assimetricamente com um desvio dorsal mais longo da coluna de contraste ventral caudal ao disco afetado.

(B) Mielografia lateral de um Basset Hound de 9 anos com Hérnia de Disco Intervertebral entre L1-L2 e L2-L3. O afinamento das colunas de contraste é apenas leve, o desvio dorsal da coluna de contraste ventral é centralizado sobre os espaços do disco afetados e a distribuição do afinamento do contraste é craniocaudalmente simétrica sobre os espaços do disco.

Cuidados pós-exame

É recomendada a monitoração do paciente por ao menos 12h após a realização deste procedimento, com atenção às funções vitais e mantendo o animal com a metade cranial do corpo elevada em 5 a 10° para promover deslocamento caudal do contraste. A fluidoterapia também auxilia na eliminação do contraste.

Embora a mielografia tenha limitações e tenha sido amplamente substituída por imagens transversais proporcionadas pela TC e RM, continua sendo uma opção de imagem razoável para diagnosticar afecções como a extrusão de disco intervertebral, além de alguns tumores quando as outras modalidades não estão disponíveis.

A TC com utilização de contraste no espaço subaracnóideo (Mielotomografia) é uma modalidade que traz muito mais informações que a mielografia convencional.  Geralmente é realizada quando a TC simples (portanto, sem contraste) não é elucidativa.  Imagens transversais podem ser reconstruídas em diferentes planos espaciais, sendo possível identificar a lateralização das lesões e assim auxiliar na correta abordagem cirúrgica.

O preparo, técnica de injeção de contraste  e cuidados pós exames permanecem os mesmos. No entanto, modalidade que requer ∼25 a 50% do volume de meio de contraste em comparação à mielografia convencional, e portanto é muito mais segura.

Mielografia x Tomografia computadorizada x Mielotomografia x Ressonância magnética

A Tomografia computadorizada (TC) é útil na identificação e caracterização de anormalidades ósseas dos corpos vertebrais, particularmente em animais com fraturas/luxações vertebrais, extrusões agudas de discos mineralizados, tumores vertebrais, lesões ósseas da espondilomielopatia cervical, entre outras doenças, e possui vantagens sobre a mielografia, pois não está sujeita à sobreposição de estruturas anatômicas adjacentes, não tem a necessidade de injeção de meio de contraste e permite a detecção de material de disco mineralizado ou hemorragia no canal vertebral. No entanto, pode ser difícil identificar lesões não mineralizadas sem a presença de contraste.

As vantagens da TC em relação à RM incluem que ela é mais amplamente disponível, menos dispendiosa e muito mais rápida.

A RM, por sua vez, fornece representação anatômica relativamente completa da medula espinhal, líquido cerebroespinhal, da gordura epidural , estruturas venosas, vertebrais e ligamentos. Identifica, portanto, alterações não evidentes na TC, além de fornecer algumas informações prognosticas.

Em resumo, a RM tem se mostrado superior à TC e à mielografia no diagnóstico por imagem de cães com afecções diversas da medula espinhal e tecidos adjacentes, tais como discoespondilite, cistos sinoviais, estenose lombossacral, neoplasias, eventos vasculares (hemorragias, infartos) e embolias fibrocartilaginosas.