Blog – Icterícia: por onde começar o diagnóstico

Por Rosangela Gebara

A icterícia animal é um achado relativamente comum no consultório e no atendimento emergencial, resultante do acúmulo de bilirrubina no plasma e nos tecidos ao ponto de se tornar visível nos tecidos, que ficam amarelados.

Os níveis séricos normais de bilirrubina devem ser inferiores a ~ 6 µmol/L e a icterícia só se torna visível na pele e mucosas quando os níveis estão iguais ou maiores que 35 µmol/L.

Por isso, a hiperbilirrubinemia, deve estar moderada ou acentuada para que a icterícia seja visível na pele e/ou mucosas.

Como diagnosticar e tratar icterícia?

A questão-chave que deve ser respondida inicialmente no diagnóstico é se a icterícia é:

• Pré-hepática
• Hepática
• Pós-hepática

A determinação da origem é vital, pois identifica a lista de diagnósticos diferenciais e, assim, o plano de tratamento/estabilização.

1. Icterícia pré-hepática – A icterícia pré-hepática ocorre quando a taxa de produção de bilirrubina excede a capacidade do fígado de excretá-la.

Como a hemoglobina presente dentro dos glóbulos vermelhos é a principal fonte de bilirrubina, a icterícia pré-hepática é observada em condições em que os glóbulos vermelhos são destruídos rapidamente. Desse modo, o excesso de bilirrubina vem acompanhado de um quadro de anemia.

2. Icterícia hepática – A icterícia hepática ocorre quando a função hepática está comprometida a ponto de não ser mais capaz de eliminar a carga diária normal de bilirrubina.

A icterícia pode ser observada em condições agudas e crônicas que afetam a função hepática e por isso a lista diferencial é longa.

As causas de icterícia hepática de início agudo:

• Hepatotoxinas ( Ex: xilitol, medicamentos como valium em gatos, paracetamol, biotoxinas – aflatoxinas, algas verde-azuladas e metais pesados -zinco , ferro.
• Doenças infecciosas (Ex: leptospirose)
• Doenças metabólicas (Ex: lipidose hepática em gatos)
• Doenças inflamatórias (Ex: colangiohepatite em gatos)
• Neoplasia hepática infiltrativa (Ex: linfoma).

Pacientes com doença hepática crônica podem ocasionalmente apresentar-se como emergências, quando há deterioração aguda da condição crônica.

Se o animal tiver um longo histórico de sinais clínicos compatíveis (por exemplo, PU/PD, perda de peso, inapetência, vômitos, possivelmente distensão abdominal), essa possibilidade deve ser fortemente considerada.

3.Icterícia pós-hepática – A icterícia pós-hepática ocorre se o fígado é capaz de eliminar a carga diária normal de bilirrubina no sistema biliar.

Mas o sistema biliar é incapaz de excretá-la através do trato GI. Isso pode ser observado com obstrução biliar (EX: pancreatite grave) ou ruptura do sistema biliar.

Quais exames pedir?

Como nosso objetivo inicial é saber se a icterícia animal é pré-hepática, hepática ou pós-hepática, devemos realizar inicialmente hemograma, bioquímica e ultrassonografia.

Hemograma

O hemograma avaliará se o animal apresenta anemia, e se essa é responsável pela icterícia pré -hepática.

Se o animal estiver com uma anemia moderada (HT < 25% em cães, HT < 20% em gatos), é muito provável que a icterícia seja de origem pré-hepática e a avaliação para outras doenças e a investigação para anemia hemolítica devem ser realizadas.

Em pacientes com anemia leve, a situação é menos clara, pois uma anemia leve pode estar associada a várias causas de icterícia hepática e pós-hepática.

O julgamento clínico deve então ser usado, mas a icterícia hepática ou pós-hepática é mais provável.

Se o HT estiver normal, a icterícia pré-hepática pode ser descartada, e a partir disso devemos avaliar os outros exames (bioquímico e ultrassonografia de abdomen).

A informação obtida a partir da imagem ultrassonográfica do abdome varia, mas deve ser avaliada se há presença de líquido livre abdominal e, se presente, este deve ser coletado.

Também deve-se avaliar o parênquima hepático, o pâncreas, a vesícula biliar e o ducto biliar.

O diagnóstico de colestase obstrutiva (icterícia pós-hepática) envolve a medição do diâmetro do ducto biliar  e a identificação da dilatação.

A bioquímica sérica também deve ser cuidadosamente avaliada e apesar das enzimas hepáticas (ALT,  AST e FA) aumentarem tanto na doença hepática quanto na pós-hepática, a magnitude deste aumento difere.

A ALT é uma enzima hepatocelular, enquanto a FA está localizada no endotélio biliar. Assim, na doença hepática, a ALT tende a ser proporcionalmente maior que a FA e na icterícia pós-hepática isso se inverte ( FA>ALT)

Outros pontos importantes – nem a ALT nem a FA refletem a função hepática e, de fato, com alguma doença hepática crônica em estágio avançado, elas podem realmente começar a cair, pois a massa hepática pode estar atrofiada.

Os outros parâmetros vitais na avaliação do painel bioquímico são aqueles indicadores de mau funcionamento do fígado:

• Hipoglicemia, que fica baixa na insuficiência hepática, pois a glicose é produzida no fígado via gliconeogênese;
• baixa nas concentrações de ureia que é produzida no fígado através da metabolização das proteínas via ciclo da ureia;
• baixo colesterol, que fica baixo na insuficiência hepática, pois é sintetizada no fígado;
• e hipoalbuminemia na insuficiência hepática crônica.

Se houver suspeita de insuficiência hepática, os tempos de coagulação (PT e PTT) também devem ser avaliados.

A insuficiência hepática prolonga os tempos de coagulação, pois a maioria dos fatores de coagulação é sintetizada no fígado. A identificação de tempos de coagulação prolongados terá implicações para a estabilização e outras decisões diagnósticas.

Foto:  Felino com icterícia severa visível em pavilhões auriculares

Exame de imagem – Ultrassonografia abdominal

A informação obtida a partir da imagem ultrassonográfica do abdome varia, mas deve ser avaliado se há presença de líquido livre abdominal e, se presente, este deve ser coletado para avaliar a bilirrubina deste fluido.

A ruptura do sistema biliar é diagnosticada quando a bilirrubina no líquido abdominal livre é maior do que a bilirrubina sérica.

Embora a ruptura biliar seja muito incomum, é vital que seja identificada rapidamente para a indicação cirúrgica, enquanto a terapia para quase todas as outras causas de icterícia são de tratamento medicamentoso.

Também deve-se avaliar no US, o parênquima hepático, o pâncreas, a vesícula biliar e o ducto biliar.

O diagnóstico de colestase obstrutiva (icterícia pós-hepática) envolve a medição do diâmetro do ducto biliar e a identificação da dilatação.

Quaisquer outros testes de diagnóstico dependerão da lista diferencial priorizada refinada, mas podem incluir:

• Painel hematológico completo;
• imagens adicionais (imagens torácicas, especialmente importantes se a neoplasia estiver no topo da lista diferencial);
• lipase pancreática, se uma pancreatite estiver levando a uma colestase obstrutiva);
• testes de doenças infecciosas como de leptospirose e leishmaniose;
• e citologias ou histopatológico do parênquima hepático.

A partir do seu diagnóstico, iniciará seu Plano Terapêutico relacionado a afecção encontrada.

Como com todos os pacientes, a estabilização inicial deve ser prioridade antes mesmo do diagnóstico da icterícia animal, e do plano terapêutico específico.

O que pode levar um longo tempo, então, a estabilização do paciente nas primeiras horas antes do diagnóstico definitivo, provavelmente será empírica, mas essencial.

Para saber mais sobre todas as afecções listadas acima e como tratá-las, visite nossa área de consultas rápidas.