O uso de técnicas cirúrgicas eficientes durante uma ovariosalpingohisterectomia (OSH) deve ser benéfico para o paciente e cirurgião.

Jacob M. Shivley DVM, MS, Philip A. Bushby DVM, MS, DACVS, Wilson Cooper Brookshire DVM, MS, DACVPM, Kimberly Woodruff DVM, MS, DACVPM

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Os procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados na prática de pequenos animais nos Estados Unidos são para esterilização reprodutiva.(1) A esterilização cirúrgica da cadela e da gata é comumente realizada por meio de ovariosalpingohisterectomia (OSH). Além da esterilização, a OSH reduz significativamente a incidência de tumores da glândula mamária e é indicada no tratamento de doenças como piometra, cistos e neoplasia ovariana/uterina. Uma análise da literatura médica veterinária revela quatro técnicas de esterilização comumente usadas: abordagem pela linha média tradicional, laparoscópica, abordagem pelo flanco e ovariectomia, que serão abordadas nesta atualização. É fato que existem deficiências quanto às discussões sobre técnicas cirúrgicas que podem ser usadas para OSH e nesse artigo, os autores discorrem sobre a eficiência delas e outros métodos úteis que podem ser usados durante o procedimento cirúrgico.

REVISÃO DAS TÉCNICAS TRADICIONAIS E MODERNAS DE OSH

Abordagem da linha média tradicional 

Os alunos de veterinária são comumente ensinados, e muitos veterinários praticantes usam, a celiotomia na linha média tradicional para OSH (2). A incisão costuma ter  de um terço a metade do comprimento da distância entre a cicatriz umbilical e o púbis, e pode ser estendida em pacientes com ovários ou corpo uterino de difícil exteriorização, por exemplo, cães obesos ou com tórax profundo. As técnicas tradicionais de OSH incluem dedilhação do ligamento suspensor, pinçamento triplo do pedículo ovariano e ligadura dupla dos pedículos ovarianos e corpo uterino. O fechamento é frequentemente realizado em um padrão de três camadas.

Abordagem laparoscópica 

A OSH laparoscópica foi estabelecida como uma alternativa à abordagem tradicional pela linha média e pode ter vantagens como dor pós-operatória e taxa de infecção reduzidas, além de visualização aprimorada da anatomia. As desvantagens potenciais incluem a necessidade de equipamento especializado e treinamento, bem como os longos tempos cirúrgicos. Os cirurgiões também devem superar a falta de percepção de profundidade ao realizar procedimentos enquanto visualizam uma tela bidimensional. (3)

Uma variedade de técnicas específicas, que diferem em número e localização de portais, foi descrita, no entanto, o mais comumente usado é a abordagem de 3 portais. A hemostasia do pedículo pode ser realizada por meio de dispositivos de selamento bipolar/ultrassônico, laços de ligadura pré-amarrados, suturas extracorpóreas, hemoclips e eletrocautério. 

Dispositivos de selagem de vasos estão associados a menor risco de hemorragia pós-operatória e tempos cirúrgicos mais curtos;(4) entretanto, não devem ser usados ​​para corpos uterinos de ≥9 mm devido à baixa pressão de ruptura uterina.(5) Os resultados da OSH por via laparoscópica ainda precisam ser comparados (por meio de ensaios clínicos randomizados) com os resultados de técnicas cirúrgicas eficientes que usam incisões curtas e tempos cirúrgicos sucintos. O uso de abordagens laparoscópicas deve ser cuidadosamente ponderado em relação ao uso de técnicas eficientes, nas quais uma celiotomia aberta pode ser realizada com incisões de 1 a 4 cm de comprimento e tempos cirúrgicos totais de 5 a 11 minutos, em gatas e cadelas, respectivamente.(6,7)

Abordagem pelo Flanco

Nos Estados Unidos, a abordagem padrão para OSH na gata é através de uma incisão ventral na linha média, entretanto em outros países muitos veterinários preferem uma abordagem pelo flanco. Esta tem sido recomendada para gatas com hiperplasia mamária, lactantes e gatas selvagens. Uma vantagem óbvia é que a incisão evita o tecido mamário. Também, para as gatas selvagens, o risco de evisceração em caso de deiscência é menor e a ferida operatória pode ser observada sem manipulação do animal.(8) Entretanto, uma possível desvantagem da OSH pelo flanco é que, para as gatas siameses e birmaneses, o pelo pode voltar a crescer com uma cor diferente.(9) A dor pós-operatória tem sido motivo de debate, mas dados limitados mostraram que os escores de dor em gatas tendem a ser maiores para aquelas que foram submetidos à OSH pelo flanco do que para aquelas que foram submetidos à celiotomia mediana.(10)

Para a OSH pelo flanco, o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo, e uma incisão dors0-ventral é feita no flanco direito. O tecido subcutâneo é excisado e as fibras musculares dos músculos oblíquo abdominal externo e oblíquo abdominal interno são separadas sem corte. O peritônio é incisado ou puncionado sem corte. Após a entrada da cavidade abdominal, o corno uterino direito é localizado e a OSH é realizada de maneira idêntica à de uma OSH da linha média ventral. Recomenda-se a aposição do músculo oblíquo abdominal interno, do músculo oblíquo abdominal externo, do tecido subcutâneo e da pele. A técnica de castração pelo flanco em cadelas é supostamente semelhante à das gatas, embora seja incomum.(11)

Ovariectomia 

A ovariectomia é a remoção cirúrgica de ambos os ovários, deixando o tecido uterino intacto. Quando realizada de maneira adequada, tanto a ovariectomia quanto a OSH resultam em esterilização permanente. Os dados variam em relação à duração da incisão cirúrgica, tempo cirúrgico e potencial para complicações pós-operatórias. (12,13) Em termos de risco, vários artigos recentes indicam que o risco de piometra após ovariectomia é próximo a zero se todo o tecido ovariano for removido, uma vez que a piometra é hormonalmente dependente. (14,15)

Além disso, neoplasia uterina após ovariectomia foi relatada, embora raramente.(16) Dadas as evidências conflitantes de que um procedimento é mais fácil ou melhor para a paciente do que o outro, e dada a existência de raros relatos de neoplasia, os cirurgiões devem usar seu melhor julgamento ao decidir se uma ovariectomia é indicada.

TÉCNICAS DE OSH EFICIENTES 

A utilização de técnicas cirúrgicas eficazes beneficia o paciente e também a Medicina Veterinária. Tanto na medicina humana quanto na veterinária, o aumento do tempo cirúrgico tem sido associado a um maior risco de complicações anestésicas e infecções da ferida cirúrgica. (17-19)

A redução do tempo cirúrgico deve levar a uma recuperação e retorno do paciente à função mais rápidos. Portanto, é fundamental manter a duração da cirurgia e anestesia ao mínimo. Para tal, as técnicas utilizadas podem incluir a criação de incisões menores, a adoção de técnicas para ruptura e ligadura do pedículo ovariano e o uso de padrões de sutura mais eficientes.

Do ponto de vista empresarial, cirurgias mais eficientes devem diminuir os custos. Um estudo recente descobriu que o uso do procedimento de nó do próprio pedículo em gatas diminuiu o tempo cirúrgico em 2 minutos em comparação com a ligadura dupla dos pedículos ovarianos com fio de sutura.(6) Outro estudo argumentou que a secção abrupta do ligamento suspensor reduz o tempo em 1,1 minutospor animal e pode representar uma economia substancial de tempo e recursos (custos com medicamentos anestésicos e compensação do cirurgião).(7) Se uma clínica fizesse 4.000 OSHs em um ano e simplesmente aplicasse as 2 técnicas eficientes aqui citadas, poderiam ser economizadas 206 horas, possibilitando ao cirurgião realizar mais procedimentos ou consultar mais pacientes.

Posicionamento do paciente 

A OSH é normalmente realizada com o paciente em decúbito dorsal. As exceções incluem a abordagem pelo flanco (decúbito lateral esquerdo) e OSH laparoscópica (mesa inclinada). Tradicionalmente, os membros torácicos do paciente são tracionados o mais cranialmente possível. Na experiência dos autores (aproximadamente 80.000 cirurgias de castrações realizadas nos últimos 15 anos), posicionar os membros torácicos do paciente caudalmente e lateralmente ao tórax, é vantajoso (FIGURA 1). Existem várias maneiras de realizar esse posicionamento, mas o uso de um dispositivo simples criado a partir da dobra de hastes de tala de alumínio permite a colocação eficiente e fácil desinfecção (FIGURA 2). Esta posição  minimiza a tensão da parede corporal abdominal, melhorando a exposição do ligamento suspensor e permitindo incisões mais curtas e menor manipulação do tecido.

 

Figura 1. Membros torácicos posicionados caudalmente para OSH em um filhote.

Figura 2. Vários tamanhos de hastes de talas dobradas usadas para posicionar os membros torácicos do paciente em uma posição caudal e lateral, relaxando assim a parede abdominal do corpo e facilitando a secção nítida dos ligamentos suspensores.

Comprimento da incisão e posicionamento

A OSH é mais eficiente quando realizada por meio de uma pequena incisão adequadamente posicionada. Em geral, quanto mais longa a incisão de esterilização, maior o tempo para fechar. A localização adequada da incisão de esterilização é determinada de acordo com as estruturas reprodutivas  mais difíceis de exteriorizar, e deve variar em conformidade. Em gatas, o corpo uterino está situado mais caudalmente no abdômen do que em cadelas; portanto, a incisão abdominal na linha média em gatos deve ser situada mais caudalmente. Segundo a experiência dos autores, em cadelas, os ovários são as estruturas mais difíceis de exteriorizar e verificou-se que uma incisão mais cranial  facilita a exteriorização dos ovários e ruptura dos ligamentos suspensores. A incisão para cadelas  (5 meses ou menos) está localizada a meio caminho entre a de uma gata e a de uma cadela adulta.

Para gatas adulta s e filhotes, a incisão deve ser centrada no ponto médio entre o umbigo e a borda cranial do púbis (0,5 a 1,5 cm de comprimento) (FIGURA 3A). Seu comprimento geralmente não ultrapassa um terço (geralmente menos) do comprimento do umbigo até a borda cranial do púbis. A incisão na pele de uma cadela adulta é tipicamente  caudal ao umbigo (2 a 4 cm de comprimento) (FIGURA 3B). É um terço do comprimento ou menos do umbigo até a borda cranial do púbis. Para um filhote, o aspecto mais caudal da incisão da pele deve estar no ponto médio entre o umbigo e a borda cranial do púbis (1 a 2 cm de comprimento) e geralmente tem um quarto do comprimento ou menos do umbigo à borda cranial do púbis (FIGURA 3C e D).

A                                                   B                                                         C

Figura 3. Posicionamento e comprimento da incisão OSH: A. em uma gata,  B. em cadela adulta e C. em cadela filhote.  Incisão (linha preta); umbigo (seta azul), borda cranial do púbis (seta amarela).

Ligamento suspensor 

Os alunos de veterinária têm sido tradicionalmente ensinados a manusear o ligamento suspensor digital até que ele se distancie ou se separe do peritônio.(20) No entanto, um estudo randomizado controlado recente demonstrou a segurança e a eficiência da transecção nítida do ligamento suspensor.(7) Essa técnica economiza tempo e fornece menos estímulos nociceptivos ao paciente. Em cães adultos maiores com fortes ligamentos suspensores, dependendo da força da mão do cirurgião, a transecção aguda pode ser a única maneira de romper o ligamento. A transecção nítida permite ao cirurgião visualizar o tecido a ser seccionado em vez de romper cegamente o tecido da parede corporal (FIGURA 4).

Figura 4. Transecção aguda de ligamento suspensor do ovário. Para realizar, colocar uma pinça  hemostática Kelly no ligamento, espalmando a pinça com a mão não dominante, aplicando tração distal no ligamento suspensor. O dedo indicador está situado abaixo do ligamento suspensor tensionado, fazendo com que o pedículo ovariano se posicione na face caudal do dedo indicador (seta preta) e o ligamento suspensor se separe do pedículo ovariano e se situe na face cranial do dedo indicador (seta amarela). A transecção aguda é realizada na zona de transecção visualizada (seta amarela).

Ligaduras 

Os alunos de veterinária também são frequentemente ensinados a posicionar várias ligaduras por estrutura, usando nós quadrados e de cirurgião. No entanto, publicações recentes demonstraram a excelência dos nós de ligadura de 2 passagens.(21,22) Depois que o cirurgião domina a segurança adequada desses nós, colocar uma ligadura excelente por estrutura pode aumentar a eficiência, diminuir o custo do material de sutura usado e diminuir a quantidade de material estranho colocado no abdome. Para as cadelas, a ligadura única com um nó estrangulamento ou outro nó de 2 passagens apropriado pode fornecer hemostasia adequada para a maioria dos pedículos ovarianos e corpos uterinos encontrados durante a OSH. As exceções podem incluir animais de raça gigante, obesos ou gestantes. Um estudo prospectivo recente não relatou complicações perioperatórias após a ligadura dos pedículos ovarianos caninos com ligadura única.(7)

Amarração de pedículo 

Trata-se de uma manobra de auto-amarração usada para ligar os vasos ovarianos na gata durante a OSH.(6,23) É semelhante à técnica usada para ligar cordões espermáticos na castração de gatos e cachorros. Para amarrar o pedículo, os vasos ovarianos são enrolados em uma pinça hemostática mosquito e um nó é confeccionado usando os próprios vasos (FIGURA 5 A-D). O nó deve ser cerrado suavemente antes da pinça hemostática ser liberada.(23) A ausência de gordura e o aumento da elasticidade do pedículo ovariano felino permitem o isolamento e a colocação de um nó seguro. A amarração do pedículo pode ser realizada com segurança e eficácia em qualquer gata doméstica, independentemente do tamanho corporal ou estado reprodutivo. Em um estudo de aproximadamente 2.000 gatas envolvendo o uso de nó de pedículo durante a OSH, apenas 1 incidente de hemorragia de vasos ovarianos pós-operatória ocorreu (taxa de complicações de 0,023%).(6) No entanto,  o nó de pedículo não deve ser usada para a OSH da cadela.

A                                                      B

         

 

 

 

 

 

C                                                        D

Figura 5 A. Amarração de pedículo. Colocar uma pinça hemostática mosquito reta no ligamento próprio, fazendo uma secção transversal nítida do ligamento suspensor. Fenestrar o ligamento largo caudal aos vasos ovarianos. Com o ovário puxado em direção ao cirurgião, a mão dominante do cirurgião é supinada e a ponta de uma pinça hemostática curva é cruzada sobre os vasos e colocada no orifício do ligamento largo atrás dos vasos ovarianos. B. Com a pinça hemostática fechada, a mão do cirurgião é então pronada para “cavar” sob o pedículo ovariano e se preparar para a torção anti-horária. C. A ponta da pinça hemostática é então direcionada acima dos vasos, e a pinça hemostática é girada no sentido anti-horário até que fique voltada para o cirurgião. Essa ação faz com que os vasos ovarianos envolvam a pinça hemostática. A pinça hemostática deve então ser aberta e usada para pinçar os vasos ovarianos. D. Seccionar os vasos ovarianos entre o ovário e a pinça hemostática, empurrando suavemente o tecido para fora da extremidade da pinça hemostática e cerrando o nó gentilmente.

Fechamento

Grande parte do tempo cirúrgico associado a uma OSH de rotina é gasto no fechamento da incisão. Aprender a realizar a OSH por meio de incisões menores (2 cm ou menos), especialmente em gatas, cadelas  filhotes e  adultas pequenas, diminuirá o tempo associado ao fechamento. Essas incisões podem frequentemente ser suturadas com 1 a 2 pontos cruzados na parede abdominal e 1 a 2 pontos simples interrompidos sepultados que incorporam o tecido subcutâneo e a pele juntos (FIGURA 6 A-C).

A                                                                       B                                                                     C

Figura 6. Suturas simples interrompidos sepultadas para incisões de 2 cm ou menos. A-B.Observe como a sutura incorpora as duas camadas, de subcutâneo e pele, C. originando um fechamento cosmético e seguro.

Incisões mais longas geralmente usadas para OSH da cadela adulta (3 a 4 cm) e incisões estendidas podem ser suturadas de forma mais eficiente com um padrão “contínuo-contínuo” (FIGURA 7). Para criar esse padrão, a bainha do reto externo deve ser fechada em um padrão simples  contínuo  da mão dominante do cirurgião em direção à mão não dominante. Lembre-se de que a função do fechamento da parede corporal é a aposição, e não o esmagamento.

 A                                                           B                                                         C                                                          D                                                  

E                                                          F                                                         G                                                         H

I

Figura 7. O padrão “contínuo-contínuo” para uso em incisões com 3 cm ou mais. A. Para garantir a segurança, cada nó da parede abdominal deve ter um mínimo de 6 seminós. Os primeiros 2 seminós devem ser apertados apenas o suficiente para se aproximar confortavelmente a parede abdomial, seguidos por 4 lances apertados para segurar o nó. B-C. Sem cortar o laço do segundo nó da parede abdomial (em vez disso, corte apenas um lado do laço para criar um fio a mais longo), faça um padrão contínuo no tecido subcutâneo, movendo-se da mão não dominante em direção a mão dominante. D. Após o término da incisão e o fechamento do espaço morto, proceda diretamente em um padrão subcuticular, sem dar nó na camada subcutânea. E. O padrão subcuticular agora é no sentido da mão dominante para a mão não dominante. F-G. No final do padrão subcuticular, preende-se a derme em uma direção superficial a profunda. H. Este fio agora pode ser utilizado para realizar o nó com o outro cabo, mantendo-se longe  do fechamento da bainha do reto externo. I. Este fechamento eficiente aposiciona 3 camadas de tecido com apenas 3 nós no total.

Resumo

A OSH é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados na medicina veterinária. O cirurgião deve escolher técnicas cirúrgicas específicas de acordo com a habilidade, o equipamento cirúrgico disponível e a eficiência técnica, sempre atento ao que é melhor para o paciente. O conhecimento e o uso de técnicas cirúrgicas eficientes devem ser benéficos para o paciente e para o cirurgião.

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Fonte: https://todaysveterinarypractice.com/update-on-ovariohysterectomy/?dlv-emuid=1e9f7fb0-a133-4fde-a9e4-f6bd6f0b087d&dlv-mlid=2342590