Nódulos Abdominais

Boa tarde! Trago dessa vez um caso de um felino, fêmea adulta, com lesão nodular com evolução de meses. -- O animal foi adotado e submetido à castração no final do ano passado. Foi utilizado Nylon pescal, e houve deiscência de sutura. Um colega refez o procedimento cirúrgico e, nos primeiros dias, tudo normal. Contudo, começaram a surgir processos nodulares com, os quais fistulavam e não cicatrizavam de forma adequada. -- Quando veio a mim (Fotos 1 e 2), em março desse ano, fizemos duas citologias seriadas (com intervalo de 07 dias), inclusive com colorações de Ziehl Neelsen (pois suspeitei primariamente de Micobacteriose associada à castração), mas os resultados foram apenas de processo inflamatório piogranulomatoso. Suspeitamos então de reação ao fio de sutura, porém gostaria de ver como a paciente reagiria ao corticosteroide. E reagiu bem! As lesões regrediram quase todas, contudo, à medida que diminuíamos a dose da Prednisolona, as lesões começavam a retornar. -- Desta forma, acertamos de realizar o procedimento cirúrgico (Foto 3) e averiguar de perto, assim como mandar o material coletado para biópsia. No momento da cirurgia, foi realizada toda a limpeza da região, e tinham apenas resquícios do fio de sutura utilizado. O material coletado foi analisado, porém o resultado foi semelhante à citologia: processo piogranulomatoso inespecífico (com colorações HE, Ziehl-Neelsen e Prata Metanamina de Grocott). -- Alguns dias após o novo procedimento cirúrgico, houve nova deiscência dos pontos (Foto 4). A cirurgiã optou por utilizar Cefovecina, onde aparentemente as lesões iniciaram o processo de regeneração. O retorno da paciente será amanhã com a cirurgiã. -- Contudo, ficamos pensando nas possibilidades diagnósticas até então. Poderíamos estar de frente à Piogranulomatose Estéril Idiopática? Se esse for o caso, pensamos na possibilidade de controle com a Ciclosporina à longo prazo. -- Fico no aguardo das considerações!

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Há 12 respostas para esta pergunta

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Paola Lazaretti
Equipe Vetsapiens
Resposta:
Oi Tiago, Qual a idade desta gatinha? Fizeram algum exame de sangue? Ela não tem nenhuma doença concomitante?
Anexos: 0
8 de junho de 2020 às 19:25
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Tiago Cunha Ferreira
Oi Paola, bom dia! A gatinha deve ter em torno de 2 a 3 anos de idade, visto que ela foi adotada daquelas ONGs. Sem alterações hematológicas também, dentro do perfil mais básico (Hemograma, Creat, ALT). Ultrassonografia normal, sem alterações dignas de nota. Em termos de avaliação geral, esses foram os exames previamente realizados.
9 de junho de 2020 às 07:42
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Claudia
Equipe Vetsapiens
Resposta:
Oi Tiago, foi removido todo o fio de sutura? Vejo algumas vezes essas fístulas, uma associação de corpo estranho (material de sutura) e contaminação. Claro que ela pode ter alguma comorbidade, que agrava a situação.
Anexos: 0
8 de junho de 2020 às 21:42
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Tiago Cunha Ferreira
Oi Cláudia, bom dia! Esse foi o primeiro diferencial que pensamos, e tinha apenas um pequeno pedaço de fio quando fizemos a abertura abdominal dessa última vez. Algumas das lesões estavam próximos as cadeias mamárias, então as mesmas também já foram removidas, assim como linfonodo. Os laudos foram inespecíficos: paniculite piogranulomatosa e linfadenite piogranulomatosa.
9 de junho de 2020 às 07:44
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Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Resposta:
Oi Tiago, sua conduta diagnóstica foi muito bem conduzida. Lesões piogranulomatosas, na maioria das vezes, é infecciosa, parasitária ou por corpo estranho. A primeira suspeita deve ser a micobacteriose, mas o agente não foi encontrado aos exames citológicos e histológico. Voc~e também poderia pensar em outras causas de granuloma, como nocardiose (a nocardiose pode levar, mais raramente, a quadros piogranulomatosos). O ideal é fazer PCR, indicado quando não se acha agentes. Você também deve ter como diferenciais outros agentes infecciosos e descartar qualquer que seja um possível corpo estranho. O fato de responder bem ao uso de corticóide, não significa em absoluto que seja uma piogranulomatose estéril, muitos pesquisadores acreditam que ela não existe de per si, sempre existe algo ali estimulando a reação piogranolumatosa. De qq maneira, se tiver possibilidade de tentar fazer mais investigações quanto ao possível agente, melhor. Como respondeu bem ao uso de CE, pode responder bem ao uso de ciclosporina. Mas acho que vale esgotar as possibilidades. Existe possibilidade de fazer PCR para micobacteriose e nocardiose ? Outras possíveis infecções que podem levar a quadro granulomatoso em felinos: rodococose, dermatofilose (?), dermatofitose, a despeito de teoricamente não responderem ao uso de corticóide, mas lembre-se que o CE na dependencia de dose e tempo, não tem efeito imunossupressor
Anexos: 0
9 de junho de 2020 às 07:07
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Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
O fato de ter respondido bem ao uso de corticóide, muito provavelmente, nos leva a crer que responderá à ciclosporina. Contudo, a ciclosporina que em gatos deve ser utilizada em doses maiores, pode fazer imunossupressão e então, caso haja agente infeccioso, pode piorar. A piogranulomatose estéril é um diagnóstico de exclusão. Deve-se esgotar todas as possibilidades de infecção.
9 de junho de 2020 às 07:20
Tiago Cunha Ferreira
Oi Profa, bom dia! Acredito que poderíamos realizar a PCR sim, caso seja possível fazer com o material do bloco histológico/lâmina histológica. Se a tutora autorizar, vou entrar em contato com o laboratório para vermos essa possibilidade! O patologista também levantou a hipótese da Nocardiose, mas não encontraram nada nos exames cito/histopatológicos.
9 de junho de 2020 às 07:47
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Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Pois é Tiago, sua conduta foi perfeita. A minha primeira suspeita seria micobacteriose também, pelo aspecto lesional e pela história de intervenção cirúrgica recente. Acho que toda a condução está correta, mas antes de iniciar a ciclosporina, descarte todas as possibilidades. Nocardiose também seguiria na minha suspeita. que pode ainda que raramente, levar a quadros piogranulomatosos e também porque a Nocardia spp pode ser inoculada por instrumental cirúrgico ou através de solução de continuidade. Mas não é difícil encontrar as estruturas filamentosas ao citológico. Para maior segurança pense no PCR e ainda em cultura, que também pode ser útil. Não se se esqueça de nos avisar. Obrigada por compartilhar seu caso
9 de junho de 2020 às 13:16
Tiago Cunha Ferreira
Tá ótimo, profa! Estamos buscando locais que poderiam realizar a PCR do material, pois aparentemente no TECSA não faz. Você(s) teria(m) alguma sugestão? No Provet faz?
9 de junho de 2020 às 16:16
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Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Tiago, no Provet faz PCR para algumas coisas, posso ver se faria. Quando atendi uma paciente com toxoplasmose cutânea, encaminhei o material para um laboratório de Campinas. Vou pegar o contato para vc
9 de junho de 2020 às 18:17
Virginia Monteiro
Médico veterinário
Resposta:
Oi Tiago, pensaria ainda em reação a corpo estranho! Sei que vocês encontraram pouco material do fio, porém quando reoperaram utilizaram que tipo de fio? (absorvível sintético ou um fio inabsolvido cirúrgico)? Já atendi alguns pacientes com esse quadro e foi reação ao fio! Quando reoperamos utilizamos o fio absorvível sintético poligalactina 910 para fazer as novas ligaduras, no músculo reto do abdômen utilizamos fio naylon cirúrgico 2-0, e na pele também o naylon cirúrgico 4-0.
Anexos: 0
15 de junho de 2020 às 22:18
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Tiago Cunha Ferreira
Pensamos nessa possibilidade também, mas já foram trocados os fios 3 vezes! Estamos considerando realizar os PCRs dos agentes infecciosos, e em caso negativo, admitiremos o diagnóstico de Piogranuloma Idiopático.
17 de junho de 2020 às 15:44
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