Diferenciais do Prurido

Boa noite! Acompanho um paciente, Maltês de 04 anos de idade, com uma crise intensa de prurido, normalmente localizado em região de face. O paciente tinha, em um primeiro momento, alteração auricular (com secreção purulenta, segundo a tutora), tendo sido tratado por outro colega com solução ceruminolítica e Easotic. -- A princípio o tratamento começou a ser eficaz, mas aparentemente o animal começou a desenvolver farmacodermia ao Easotic. A tutora relatou que, aonde o medicamento atingia a pele, a mesma ficava inflamada. Então, ela decidiu suspender por conta própria o medicamento, e relatou melhora do quadro lesional da pele. Contudo, havia persistência do prurido intenso. -- Suspeitei inicialmente de escabiose e farmacodermia intra-auricular (semelhante à da pele), mas o animal faz uso controlado de Simparic a cada 35 dias e na otoscopia não havia inflamação que justificasse o grau de prurido. Clinicamente, observamos lesões alopécicas, eritematosas e pequenas crostas em face. Raspado negativo (no primeiro momento), e citologia auricular apenas com leveduras (em torno de 10/campo em amplificação de 1000x). -- O prurido do paciente não respondeu bem à dose de corticoide (1mg/kg/SID com redução gradual após 3 dias). Ele irá retornar amanhã, quando irei verificar o estado e poderei tirar algumas fotos para melhor ilustrar. -- Penso, no momento, trocar o alimento (hoje ele faz uso de ração comercial), visto que HA não responde tão bem ao corticoide. Contudo, fico em dúvida: além da escabiose e da HA, quais possíveis diferenciais eu poderia investigar? -- Amanhã refarei a bateria de exames cito/parasitológicos, e irei solicitar também sorologia para Leishmaniose (endêmico na região).

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Há 25 respostas para esta pergunta

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Paola Lazaretti
Equipe Vetsapiens
Resposta:
Olá Tiago, Vamos pedir auxilio para os moderadores de dermato, pois me parece um caso de hipersensibilidade, talvez alimentar? Mas só por via das duvidas...você chegou a fazer um perfil bioquímico dele? Hipocalcemia pode causar prurido facial, é raro, mas eu já vi alguns casos de hipoparatireoidismo. Eu esperaria outros sintomas também, como tremores, fasciculações, mas prurido facial está dentre os sintomas observados.
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2 de junho de 2020 às 10:08
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Tiago Cunha Ferreira
Oi Paola! -- Então, não me passou pela cabeça o diagnóstico de distúrbio eletrolítico, pois até o primeiro momento o paciente não apresentou outros sinais (além dos dermatológicos). -- Penso inicialmente sim na questão da Escabiose e da HA (Hipersensibilidade Alimentar), mas nunca peguei até então pacientes nesse grau de coceira (quando tiramos o cone, parecia que o animal queria arrancar a cabeça de tão forte que passava a pata em região para-auricular). -- Talvez dor (alteração intracraniana?) pudesse originar esse comportamento? É um animal de apenas 4 anos. Vou refazer novamente os testes neurológicos nele, mas no primeiro momento ele também não tinha alteração de marcha, postura, propriocepção e reflexos de nervos cranianos ou espinhais. -- Vamos nos falando!
2 de junho de 2020 às 10:20
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Marcia Sonoda
Moderador
Resposta:
Olá Tiago. Este é um caso bem interessante. Como dermatológa, eu suspeitaria de hipersensibilidade alimentar(HA). O que estranha é ele não ter melhorado acentuadamente com corticóide oral. Mesmo sabendo que alguns pacientes com HA podem não melhorar com corticóides, muitas vezes pode haver uma leve melhora qdo do uso de cortisona. Mas eu também investigaria algo oftálmico (cílios ectópicos, úlcera de córnea, entrópio): alguns pacientes podem ter prurido facial evidente devido a alguma alteração anatômica nos olhos. Também sugiro que verifique se não há uma disbiose, ou seja, uma infecção secundária por bactérias e/ou leveduras evoluindo então para uma piodermite e/ou malasseziose tegumentar.
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2 de junho de 2020 às 10:49
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Tiago Cunha Ferreira
-- Oi Márcia! Então, penso sim em HA, mas nunca peguei paciente com tamanho prurido. Em uma citologia prévia, não identifiquei processo infeccioso bacteriano ou fúngico (por levedura). -- Contudo, hoje irei reavaliar o paciente, poderei tirar fotos e repetir novamente os exames. Aproveitarei para avaliar a questão oftálmica! -- À noite dou um retorno do quadro clínico.
2 de junho de 2020 às 11:04
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Mary Otuka Ikeda
Moderador
Resposta:
Olá Thiago. Diagnóstico diferencial de prurido facial envolve várias dermatopatias. Dentre elas: escabiose, Dermatopatias alérgicas ( Dermatite alérgica a ectoparasitas, HÁ, Dermatite atópica), piodermites bacterianas acompanhadas ou não de Hipersensibilidade bacteriana, malasseziose primária ou secundária a processos alérgicos. Você comentou que esse animal é medicado com Simparic a cada 35 dias. Portanto acho que seria pouco provável que seja escabiose. A não ser que esteja sempre se recontaminando. A não resposta à corticoide terapia pode ocorrer na Hipersensilidade alimentar, Malasseziose, hipersensibilidade bacteriana. Ou mesmo nos processos alérgicos onde exista uma infecção bacteriana secundária. Lembrar que mais de 50 % dos animais alérgicos apresentam otites de repetição. Que normalmente se iniciam com prurido e inflamação. Sem infecção bacteriana ou fúngica inicialmente. A contaminação é sempre secundária. Portanto, as causas de base devem ser sempre identificadas. A presença da Malassezia identificado na citologia do cerúmen não deve ser a causa de base. E sim uma infecção secundária. Vc comenta tb que há lesões pelo corpo. Caracterizadas por lesões alopecicas, eritematosas e crostosas. Acho que seria interessante uma citologia para identificar a presença de infecção bacteriana secundária. Se houver, é preciso tratar a infecção primeiramente com antibióticos. Se o prurido persistir, acredito que seria interessante instituir uma dieta de exclusão ( caseira ou com ração hipoalergenica) por 8-10 semanas. Dessa forma vc conseguiria eliminar a possibilidade de ser uma hipersensibilidade alimentar. Se puder colocar fotos seria ótimo.
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2 de junho de 2020 às 10:53
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Tiago Cunha Ferreira
Oi Mary! -- Estarei reavaliando o paciente hoje, e repassarei todo o passo a passo da questão alérgica, verificando inclusive possíveis infecções secundárias, as quais não estavam presentes no primeiro momento. Devo estar tirando as fotografias hoje para melhor ilustrar. -- Minha dúvida com relação a HA, seria justamente a questão do grau de prurido. Até então não cheguei a pegar animal com tamanho grau de coceira, de ficar passando a pata com força, como se estivesse sentindo dor (semelhante a uma pessoa com dor de cabeça, que fica pressionando as mãos no crânio). Pensei inclusive nisso, de ser algo intracraniano. Hoje refarei todo o exame clínico novamente do paciente, para ver o que estou deixando passar. -- À noite darei um retorno!
2 de junho de 2020 às 11:10
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Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Oi Tiago, eu vejo com mais frequencia pacientes felinos com prurido facial intenso. Já até conversamos sobre isso, cão realmente não é frequente. Corroboro com todas as questões levantadas pela Mary e Marcia. Veja bem a questão de doenças parasitárias, otoacaríase faz muito prurido facial. Caso não encontre ácaros ao parasitológico, faça diagnóstico terapêutico antes de instituir dieta de exclusão. Sabe que eu não concordo muito com a questão de pouca resposta ao uso de CE na alergia alimentar. Eu só acho que a resposta é pobre quando há parasitas e/ou disbiose. Meu conselho é descartar parasitárias e disbiose antes de pensar em outras causas, até mesmo quadros neurológicos. Não se esqueça de nos contar. Muito obrigada pela participação
2 de junho de 2020 às 11:49
Tiago Cunha Ferreira
Resposta:
-- Boa tarde! -- Dando um retorno sobre o caso: hoje a pele estava deveras infeccionada (muitos cocos e processo inflamatório piogranulomatoso), desenvolveu úlcera de córnea em olho direito secundário ao prurido e, aparentemente, está com processo de hiperestesia. Quando tocamos em região dorso-lombar, o paciente grita. Orelhas sem alterações clínicas evidentes e citologia sem presença de infecção ativa. Contudo, quando tocamos em pavilhão auricular, ele tem reflexo de prurido. -- Segue a foto da citologia da crosta melicérica em anexo e das lesões em cabeça.
Anexos: 2
2 de junho de 2020 às 15:54
Tiago Cunha Ferreira
-- Adendos: -- Novo parasitológico negativo. -- Lâmpada de Wood negativo. -- Não visualizados artroconídeos fúngicos na citologia.
2 de junho de 2020 às 16:00
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Marcia Sonoda
Moderador
Tiago, vendo as fotos e o estado crítico deste paciente , minha maior suspeita seria escabiose.... será que realmente o tutor medicou com antipulgas oral? As lesões em cabeça, pavilhões , o prurido intenso e a não melhora com corticóide,... Tente tratar novamente para escabiose.
2 de junho de 2020 às 20:28
Tiago Cunha Ferreira
Oi Márcia! -- Pois é, quando o vi pela primeira vez, me passou também pela cabeça a questão da escabiose. O que não está batendo é que eles fazem o uso mensal do Simparic e, o outro colega que atendeu antes de chegar em mim fez uma aplicação de Ivermectina também. Está bem estranho o caso desse animal. Fiz um comentário logo abaixo dizendo minhas condutas e expectativas com esse paciente. -- Obrigado pela resposta!
2 de junho de 2020 às 21:25
equipe
Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Tiago, peço desculpas, eu não havia visto a foto. Tem lesões em alvo, recobertas por crostas hemo-melicéricas. Existem lesões em borda de ambos os pavilhões auriculares. Eu cogitaria a realização de biópsia para HSTP. Pode ter como suspeitas: penfigo foliáceo, farmacodermia e até linfoma cutâneo (pelo o que pouco observei à foto), imagino que pessoalmente o aspecto pode ser distinto e te mostre outras possibilidades. Lembre-se que linfoma cutâneo também pode ser causa de prurido intenso que não cede ao uso de corticóide
3 de junho de 2020 às 14:59
Tiago Cunha Ferreira
Resposta:
-- Acabo de adicionar o arquivo da hipersensibilidade do paciente, quando ocorre contato em região dorsolombar. Notem que não estou fazendo pressão, e o auxiliar também não está pressionando a região cervico-torácica do paciente a ponto de gerar incômodo. Essa sintomatologia não estava presente há 2 semanas. -- Solicitei radiografia de crânio, mas já estou avaliando a possibilidade (e pensando também se é válido) a realização da tomografia, de modo a evidenciar possíveis alterações intracranianas que justifiquem as alterações encontradas. Na foto que coloquei, imaginem que esse rapaz é o animal. Ele coçando a cabeça é dessa forma, passando as unhas com força. E aí surge o questionamento: tá coçando ou tá doendo? -- Deixei ainda receitado Gabapentina, pedi para trocar a ração para Hipoalergênica (de proteína hidrolisada), fiz a terapia oral com Marbofloxacino para controle do processo infeccioso (visto que ele não aceitava ser tocado nesses últimos dias para que o banho fosse realizado). Está quase no final do desmame com a Prednisolona também. Eles refizeram o Simparic há 14 dias.
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Paola Lazaretti
Equipe Vetsapiens
Nossa Tiago, coitadinho! Parece mesmo que tem dor. Acho que uma avaliação neurológica uma ótima ideia (siringomielia). Ele tem lesões cutâneas e prurido em outras regiões do corpo ou só na cabeça?
3 de junho de 2020 às 13:36
equipe
Paola Lazaretti
Equipe Vetsapiens
Uma vez descartadas as possibilidade de dermato, (não sei se vale a pena uma biópsia de pele)... Siringomielia pode causar desconforto cervical e facial. Acho que MRI ou CT seriam adequados.
3 de junho de 2020 às 13:59
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Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Oi Tiago, eu creio que diante do histórico de uso de ectoparasiticidas, descarto a escabiose. Acho muito difícil uma escabiose não ceder ao uso de ivermectina, sarolaner em repetidas doses. Mesmo uma piodermite não teria esse prurido tão intenso, ao menos nunca vi um quadro tão intenso e localizado por conta de piodermite. Já vi muitos gatos que quando do uso de colar elizabetano, fazem esses quadros de prurido "rebote" quando retiramos o mesmo. Está me parecendo tudo muito estranho. O prurido intenso sem justificativa lesional, a falha de resposta terapêutica quando do uso de corticóide. Vamos pedir auxílio para a neuro.
3 de junho de 2020 às 14:36
equipe
Rita Carmona
Equipe Vetsapiens
Ainda, insista na avaliação dos condutos auditivos: presença de corpo estranho, insetos, algo que poderia estar gerando muito desconforto. Também, eu não tenho experiência no uso de Simparic no controle de otoacaríase e a ivermectina não tem eficácia boa para tratamento desse ectoparasitose.
3 de junho de 2020 às 14:48
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Claudia
Equipe Vetsapiens
Oi Tiago, tudo bem? Vou dar meu palpite...você percebe alguma outra anormalidade neurológica? Locomoção...nervos cranianos, dor cervical...meu conhecimento dermatológico é fraco, mas quanto a isso você está já bem assistido. Caso sejam descartadas quaisquer causas dermatológicas, acho interessante sim fazer uma imagem...você tem acesso a ressonância? E diga também como foi a resposta à gabapentina, e em qual dose.
3 de junho de 2020 às 14:57
Tiago Cunha Ferreira
-- O prurido está presente também em região de flanco, que ele se vira pra tentar mordiscar e, curiosamente, é o mesmo local que ele se incomoda quando a gente toca. -- Pescoço infeccionou (crostas melicéricas com inflamação piogranulomatosa e cocos intensos). -- Sem alterações de marcha, postura, reflexo palpebral normal, reflexo pupilar normal. Nervos cranianos: não avaliei olfação; acredito que deglutição esteja normal, pois não está tendo problemas para se alimentar; sem alteração de posicionamento de orelha, lábios ou face. Não fiz teste do panículo, pois ele já se incomodava ao toque, então não quis forçar com panículo. Mas urina normalmente e defeca normalmente, ingestão de água e comida normais. Tem o hábito também de ficar subindo e descendo escada, cama, sofás (protrusão/extrusão de disco?), podendo ser a afecção dorso-lombar algo totalmente diferente da afecção da cabeça. Sem dor cérvico-torácica. A Gabapentina fiz numa dose de 7,5mg/kg/BID. -- Eita casinho difícil! kkkkk -- Obrigado a todas! Vamos nos comunicando!
3 de junho de 2020 às 16:47
equipe
Paola Lazaretti
Equipe Vetsapiens
Oi Tiago, estou curiosa:) Nos mantenha informadas!
4 de junho de 2020 às 11:50
Virginia Monteiro
Médico veterinário
Resposta:
As enfermidades associadas ao prurido: - Dermatites: atópica, por picadas de ectoparasitas, de contato, e trofoalérgica. - Parasitoses superficiais: escabiose, queiletielose, sarna otodécica, demodicidose, pediculose, ixodidiose, culiculose, oncocercose. - Infecções fúngicas: dermatofitose, malasseziose - Infecções bacterianas: piodermites - Infecções virais: Doença de Aujeszki - Dermatoses autoimunes: pênfigo folíaceo - Dermatoses de causa física: prurido ou urticária aquagênica ( equinos), criogênica (frio), tecidos ( roupas). - Farmacodermias: pulicidas, acaricidas, antibióticos, anti-inflamatorios não esteroidais, bacterianas, vacinas, hormônios. - Disqueratinização e seborreia - Xerose - Dermatoses actínicas - Hemopatia: mastocitose - Endocrinopatias: hipotireoidismo (xerose secundária) - Neoplasias: Linformas epiteliotrópico ( micose fungoide), Síndrome de Sézary - Estados psicogênicos: tricotilomania, dermatite de lambedura "estresse emocional" inatividade.
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16 de junho de 2020 às 13:13
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Tiago Cunha Ferreira
Obrigado pelas considerações, Virgínia!
17 de junho de 2020 às 15:41
Virginia Monteiro
Médico veterinário
Resposta:
Será que esse cão descartando todas essas enfermidades não teria dor ? Não teria ai talvez doenças concomitantes? Do ponto de vista neurofisiológico, há convergência dos tratadistas sobre sua gênese e transmissão a partir da noxa desencadeante ou perpetuante.Tratadistas brasileiros consideram que o prurido é desencadeado pela estimulação de terminações nervosas livres, desprovidas de receptores especiais, dispostas na junção, dermoepidérmica. Em caso de persistência do estímulo e de seu progressivo aumento gera-se dor. Ambas as sensações, prurido e dor, são, portanto, distintas respostas variando-se quantitativamente apenas. O prurido pode ser bloqueado por estímulos nervosos, daí o fato de a coçadura intensa e persistente aliviar a sensação pruriginosa, ou seja, troca-se uma pela outra das sensações. De forma similar, o bloqueio dos nervos relacionados a dor leva o aumento da percepção do prurido, especula-se que isso explicaria o desencadeamento do prurido quando da utilização de opiáceos e opióides, como os derivados fenantrênicos (morfina e codeína). Após a captação, pela pele, das sensações de prurido ou dor há conversão central em dois sistemas distintos, que se utilizam de uma mesma via de aferência, qual seja, o trato espinotalâmico lateral. Assim, pode-se considerar que há, teoricamente, equivalência entre dor e prurido crônico, no que se refere aos mecanismos neurais. Portanto, a denominada “ Síndrome da dor crônica” teria como congênere o binômio “ prurido - coçadura”. O chamado prurido protopático (difuso, de localização incerta) é eliciado através estimulação específica de fibras mielinizadas ( Fibras - C - de condução lenta, de cerca de dois metros por segundo). Já o denominado prurido epicrítico ( localizado, repentino, agudo) envolve fibras delta- A, que conduzem o estímulo rapidamente ( 20 metros/ segundo). Nas terminações distais dessas fibras, dispõem-se um plexo de processos dendríticos amielínicos, localizado na porção baixa da epiderme, na zona de interface ou junção dermoepidérmica. Ali disporiam-se pressupostos “ receptores “ pruríticos, suscetíveis á ação ativadora de mediadores pró- inflamatórios. Considera-se que os receptores ou nociceptores multifuncionais ( captam sensações térmicas algias, mecânicas) estão presentes, afora a pele, nas membranas mucosas na região corneana, dos olhos. Ambos os tipos de fibras ( C e delta- A) fazem a condução dos impulsos, pela raiz nervosa dorsal dos nervos espinhais, á medula espinhal. Aquelas fibras, ditas C, amielinizadas, transmitem o impulso ap gânglio nervoso da raiz dorsal e ipsilateral, sinapses com neurônios específicos do prurido. Tais neurônios secundários dirigem-se ao trato espinotalâmico contralateral visando atingir o núcleo póstero - lateroventral do tálamo e daí, pelos neurônios talâmicos, culminar no chamado córtex somestésico ( somatossensitivo) do giro pós- central. Fatores ditos centrais como “ solidão” “ansiedade” ou “ sensações cutâneas” ( toque, dor, frio, calor) ampliam ou reduzem a sensação pruriginosa. Assim é perfeitamente conhecidas, no gênero humano, a piora da sensação, no período noturno, em função da diminuição de outros estímulos sensoriais ( variação nictemeral do prurido). Nos pacientes caninos é contumaz a referência, de parte dos proprietários, do agravamento do prurido no decorrer da madrugada, impedindo esses últimos de conciliar com o sono, pelo ruído desencadeado pelo animal que se auto traumatiza pela coceira.
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16 de junho de 2020 às 23:20
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Tiago Cunha Ferreira
Pensei sim em quadro de dor, mas ainda não consigo confirmar exatamente. Entrei com Gabapentina + Apoquel. A Gabapentina deve estar terminando nessa semana, aí teremos um norte melhor se o controle foi devido ao prurido ou dor.
17 de junho de 2020 às 15:42
Tiago Cunha Ferreira
Resposta:
Oi pessoal! Dando retorno sobre o caso até então, o prurido reduziu de 10 pra 6, com o uso do Apoquel/Gabapentina. Um ponto positivo é que ele está desfocando da cabeça, mas tá querendo coçar outras partes do corpo. Estamos no aguardo deles realizarem os exames de imagem da cabeça e videotoscopia (sem fibra ótica, pois não temos disponível na cidade). Já considerei com eles a possibilidade de tentar migrar para o Cytopoint em um próximo passo, para averiguar se o controle fica mais eficiente.
Anexos: 0
17 de junho de 2020 às 15:40
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