Úlcera de córnea em felinos (Ceratite Ulcerativa)

Dra. Flavia Rodrigues Souza Paes

Ultima atualização: 24 MAR DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

  • Erosão corneana
  • Úlcera corneana estromal
  • Descemetocele

Nome em inglês

  • Corneal ulcers
  • Ulcerative keratitis
  • Corneal erosion
  • Corneal foreign body
  • Corneal ulcer
  • Descemetocele
  • Stromal corneal ulcer

Definição

São inflamações da córnea associadas a perda do epitélio corneano e possível perda de quantidades variadas de estroma corneano.

Essas são definidas em simples ou não complicadas (são úlceras superficiais, agudas, não contaminadas e de cicatrização rápida) ou podem ser complicadas (úlceras indolentes, úlceras estromais, ceratomalácia, contaminadas ou perfuradas).

Fisiopatologia

Para entender como as úlceras corneanas são formadas devemos fazer uma breve revisão da anatomia e fisiologia corneanas.

A córnea é composta primariamente por um estroma corneano de colágeno.

Esse estroma é recoberto externamente por 5 a 7 camadas de células epiteliais, e na sua camada interna por uma camada única de células endoteliais (figura 1).

O estroma corneano abrange cerca de 90% da espessura da córnea.

A matrix de colágeno do estroma é lipofóbica e hidrofílica.

A membrana de Descemet (membrana basal do endotélio corneano) é uma camada homogênea entre estroma e endotélio.

O epitélio, estroma e endotélio corneanos são lipofílicos e hidrofóbicos.

O epitélio e o endotélio corneanos têm função vital para a manutenção da transparência da córnea, qualquer lesão nestas estruturas pode resultar em edema e perda dessa transparência.

A espessura média da área central da córnea do cão é de 0,6 mm, sendo a área periférica levemente mais espessa.

O epitélio corneano é também protegido pelo filme lacrimal pré-corneano.

Esse é considerado por alguns autores como sendo uma das camadas da córnea.

O filme lacrimal proporciona lubrificação e nutrição da córnea, remove debris, tem propriedades bactericidas e ajuda a manter a transparência corneana.

O filme lacrimal é composto de três camadas distintas: uma camada interna mucosa derivada das células caliciformes da conjuntiva, uma camada aquosa central produzida pelas glândulas lacrimais orbitais e da terceira pálpebra e uma camada externa lipídica produzida pelas glândulas de meibômio.

Os principais glicosaminoglicanos da córnea consistem em sulfato de condroitina A, B e C e queratina que preenchem os espaços interfibrilares ou intersticiais com estroma, juntamente com fibrilas de colágeno ou proteínas da córnea.

É esse arranjo de colágeno e a concentração de glicosaminoglicanos que diferenciam a córnea transparente da esclera opaca. 

O epitélio corneano é composto por uma única camada de epitélio basal colunar, 2-3 camada de células poliédricas e 2-3 camadas de epitélio estratificado escamoso e não queratinizado.

O epitélio corneano é transparente, não vascularizado e firmemente aderido ao estroma.

O epitélio corneano normal apresenta uma capacidade muito rápida de regeneração, podendo se re-epitelizar por completo entre 2 a 7 dias; porém demora um tempo mais longo para o novo epitélio restabelecer sua espessura e maturidade.

A córnea é inervada pelos nervos ciliares longos que emergem do ramo oftálmico do nervo trigêmeo.

O epitélio corneano é densamente inervado, a superfície corneana é primariamente inervada com receptores de dor enquanto o estroma por receptores de pressão.

Isso explica o motivo das úlceras superficiais serem mais dolorosas que úlceras profundas.

A cicatrização das úlceras corneanas acontece em dois momentos onde há a formação de uma camada contínua e posterior complementação da espessura normal.

O preenchimento do defeito se inicia imediatamente, porém a mitose das células do epitélio basal demora em média 24 horas para se iniciar.

Os defeitos menores podem cicatrizar sem multiplicação celular, apenas por migração. 

Como a capacidade de regeneração do estroma é baixa, o epitélio tem a função de se tornar mais espessado sobre o defeito estromal.

Em lesões mais severas a córnea poderá sofrer vascularização, os fibroblastos e ceratoblastos podem se romper e formar cicatriz no local.

Etiologia

A úlcera de córnea ocorre secundariamente ao trauma corneano ou a alguma falha na sua estrutura, fisiologia ou mecanismos de proteção.

As causas que podem levar a úlcera de córnea em felinos podem ser as deficiências do filme lacrimal (ceratoconjuntivite seca ou KCS),  infecciosas (herpesvírus tipo-1) e alterações palpebrais (entrópio, lesões no V ou VII pares de nervos cranianos).

Podem também ser causadas por perdas do epitélio como em traumas ou feridas, queimaduras químicas, penetração de corpo estranho, infecciosas, má formações palpebrais,neoplasia palpebral, blefarite e doenças imunomediadas. 

Maior ocorrência

Gatos da raça Persa são os mais acometidos. 

Gatos Persas, Himalaio, Siamês e Birmanês são predispostos a sequestro corneano e consequentemente úlceras de córnea.

Animais de todas as idades podem ser acometidos, filhotes são muito acometidos pelas úlceras causadas por herpesvírus e clamydia.

 

Anamnese

Os sintomas relatados na anamnese podem ser de início agudo ou crônico.

Em alguns casos o tutor relata que houve traumatismo no local.

Também pode ser relatada sensibilidade dolorosa, lacrimejamento, blefaroespasmo, olho vermelho, prurido ocular, prolapso da membrana nictitante e algumas vezes podem ser relatadas manchas, depressões ou abaulamentos na córnea.

Manifestações clínicas

Podem ser inespecíficas como prostração e perda de apetite.

Também podem apresentar secreção ocular mucosa a mucopurulenta, blefaroespasmo, fotofobia, prolapso da membrana nictitante e hiperemia conjuntival

Podem ser observados um ou mais defeitos na superfície corneana, podendo ser superficiais ou profundos.

Dependendo do tempo decorrido da lesão pode ser observada neovascularização, pigmentação, cicatriz, depósitos lipídicos ou minerais, infiltrados celulares inflamatórios (opacidades amareladas circundadas por edema corneano e melting corneano (destruição da córnea por atividade colagenolítica).

Em úlceras do tipo indolentes podemos encontrar bordas epiteliais frouxas e soltas. 

As úlceras também podem causar um quadro de uveíte anterior reflexa levando a apresentar olhos com hipópio e miose.

 

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico das úlceras de córnea geralmente são realizados durante o exame oftálmico completo.

Através dele também pode ser determinada a causa de base e a classificação da úlcera em simples ou complicada, superficial ou profunda. Ambos os olhos devem ser submetidos aos testes descritos abaixo:

  • Teste Lacrimal de Schirmmer (TLS ou STT): este teste não deve ser realizado em olhos onde se suspeite de úlcera, com risco de traumatizar ainda mais a córnea. Em olhos muito doloridos ele pode estar aumentado devido ao lacrimejamento reflexo. Em felinos valores de STT inferiores a 10mm/min são altamente suspeitos de KCS. 
  • Teste de Fluoresceína: a fluoresceína retida no estroma corneano vai gerar uma coloração esverdeada e fluorescente no local onde houve perda do epitélio corneano. Em úlceras com descemetocele somente os bordos da lesão serão corados pela fluoresceína.
  • Teste de Rosa Bengala ou Lissamina verde: corante específico para células superficiais desvitalizadas da córnea. Pode delimitar úlceras superficiais e lineares (úlceras dendríticas) e infecção por herpesvírus tipo-1.
  • Teste de nervos cranianos: devem ser testados os reflexos palpebrais e corneais tocando estas estruturas e observando se o paciente apresenta resposta de piscar. Se os reflexos estiverem diminuídos ou ausentes podem ser a causa da úlcera e vão ser fatores complicantes da lesão. Devem ser feitos também os reflexos de ameaça e ofuscamento para detectar se a úlcera causou danos à visão do paciente. Alterações em outros reflexos podem indicar que a causa de base da úlcera pode ser alguma afecção neurológica.
  • Exame de anexos oculares: Os anexos oculares (pálpebras, conjuntiva, terceira pálpebra) devem ser cuidadosamente avaliados para elucidar a causa de base da lesão. Deve-se atentar para a presença das seguintes alterações: entrópio, traumas, feridas, corpos estranhos, inflamação, má-formações (colobomas palpebrais), neoplasia (carcinoma epidermóide), etc.  Se essas anormalidades estiverem presentes pode ser que as úlceras se tornem complicadas. Elas devem ser tratadas de imediato, se possível, ou realizados tratamentos paliativos até que se consiga resolver por completo.
  • Testes de cultura e sensibilidade: Se uma úlcera de córnea se apresenta infectada, deve-se colher uma amostra para cultura antes mesmo de se realizar qualquer outro teste. Dessa forma, não corremos o risco de contaminar a amostra e cultivar agentes que não são próprios daquela lesão. Em alguns casos é necessário instilar um colírio anestésico, neste caso utilizamos o cloridrato de proximetacaína 0,5% que não irá interferir com os resultados da cultura. Os resultados da cultura devem ser interpretados levando-se em conta os agentes normais da flora ocular. Nos exames de antibiograma devemos nos certificar que testes de sensibilidade contemplem os medicamentos mais utilizados em córnea.
  • Citologia corneana: Se uma úlcera de córnea está contaminada, com melting ou apresenta infiltrados estromais pode-se realizar uma citologia. Ela permite um resultado mais rápido que a cultura e permite a diferenciação de úlceras fúngicas e bacterianas. A coleta desse exame pode ser realizada com escova ou com uma espátula de Kimura.
  • Exame intraocular: a uveíte pode ocorrer secundária a uma úlcera de córnea complicada, assim se faz necessário o exame da câmara anterior em busca de sinais de hipópio, hifema, miose ou alterações na cor da íris.

 

Diferenciação do tipo de úlcera

É importante para o diagnóstico e tratamento das úlceras saber diferenciar úlceras simples de complicadas.

- Úlceras simples ou superficiais são úlceras que só envolvem o epitélio corneano, elas cicatrizam em no máximo 7 dias e não aprofundam para o estroma corneano.

- Úlceras complicadas são úlceras que envolvem o estroma corneano ou que persistem por mais de 7 dias.

Elas podem se complicar devido a infecção e/ou formação de ceratomalácia.

As úlceras complicadas ou profundas são associadas a perdas da espessura corneana e formação de edema corneano, caracterizado por manchas brancas/azuladas ao redor da lesão.

Quando essas úlceras se tornam mais crônicas e graves a córnea se torna vascularizada, apresenta maior edema, ceratomalácia e infiltrados inflamatórios.

A vascularização da córnea se torna mais densa e reta característica de vascularização profunda.

Os infiltrados corneanos geralmente aparecem de coloração amarelada ou marrom claro, e quando presentes representam contaminação ou agregados de células inflamatórias na córnea.

Em casos que as úlceras se tornam mais profundas e agressivas pode ocorrer a uveíte anterior reflexa.

Nesses casos pode ser observado miose, edema de íris, turbidez do humor aquoso (flare) e hipópio. Abaixo são citados os tipos de úlceras complicadas que podemos observar na clínica:

  1. Úlceras estromais: são lesões que se coram no centro pela fluoresceína, quando essas se tornam mais profundas.
  2. Descemetoceles: são lesões corneanas que atingem a membrana de descemet. Essas apresentam o centro preto ou não corado, isto acontece pois a membrana de descemet exposta é hidrofílica e não se cora pela fluoresceína. 
  3. Úlcera em melting: o melting corneano ou ceratomalácia são lesões que vão dar a córnea aparência de estar em derretimento. Ele desenvolve-se a partir da degradação do estroma corneano por colagenases ou proteinases produzidas por bactérias ou fungos, infiltrados inflamatórios e ativação enzimática. Elas representam um pior prognóstico e merecem um tratamento mais agressivo.
  4. Úlceras indolentes: são úlceras superficiais, porém de difícil cicatrização. Sua característica é que envolvem apenas o epitélio corneano e seus bordos são soltos e não aderentes. Nestas úlceras é possível observar a presença do corante de fluoresceína abaixo das bordas do epitélio solto.
  5. Corpos estranhos corneanos: eles podem penetrar ou não o estroma corneano. Eles podem estar bem visíveis ou podem estar escondidos abaixo da terceira pálpebra, por isso é sempre importante a avaliação da superfície interna da terceira pálpebra com uso de colírios anestésicos. Geralmente são objetos pontiagudos ou partes de plantas. Traumas penetrantes na córnea causam um quadro agudo e uveíte intensa e devem ser tratados agressivamente, pois tem potencial infeccioso alto.

 

Diagnósticos diferencias

  • Causas de retenção de colírio de fluoresceína (crostas, granulomas) 
  • Ceratite eosinofílica dos felinos
  • Causas de olho vermelho (conjuntivites, uveites, ceratoconjuntivite seca, glaucoma )
  • Depressões na córnea causadas por úlceras cicatrizadas-podem ser confundidas com úlceras porém não se coram pela fluoresceína.

Terapia inicial

  1. Úlceras superficiais: geralmente cicatrizam em 3-7 dias, às vezes espontaneamente. Indicado a utilização de antibiótico tópico de amplo espectro (ex. tobramicina, ofloxacina) a cada 8-12 horas. Controle de dor com pomada de atropina 1% (gatos apresentam salivação intensa com o colírio). Se necessário analgésicos sistêmicos como dipirona ou cloridrato de tramado podem ser utilizadosl. Nunca utilizar anestésico tópico para tratar dor corneana pois são tóxicos ao epitélio corneano. Os corticosteroides são totalmente contra-indicados em casos de úlcera, pois retardam o processo de cicatrização, e podem potencializar a ação das colagenases. 
  2. Úlceras complicadas: exigem o uso de antibióticos tópicos mais potentes, como: fluorquinolonas, cefalosporinas e aminoglicosideos a cada 2 a 4 horas. Utilização de agentes anticolagenolíticos : soro autólogo, acetilcisteína 5 a 10 % ou EDTA 0,35% a cada 2 a 8 horas. Utilização de antibióticos sistêmicos. Antiinflamatórios não-esteroidais (meloxican). Esses tipos de úlceras devem ser reavaliadas no início a cada 24 a 48 horas para monitorar piora.
  3. Úlceras indolentes: para esse tipo de úlcera além do tratamento como úlceras superficiais deve ser incluído no tratamento colírios a base de hialuronato 0,2% tópico 4 a 6 vezes ao dia ou sulfato de condroitina A para facilitar a cicatrização. Caso não cicatrize em sete dias é necessário realizar tratamentos como o debridamento com swab de algodão, uso de lentes de contato terapêuticas. As ceratotomias em grade e o debidamento com broca de diamante são contra-indicadas em felinos por predispor a inoculação de herpesvírus na córnea caso o animal esteja infectado. Caso nenhum dos tratamentos solucione o caso é necessário que se faça a ceratectomia lamelar superficial.
  4. Tratamento cirúrgico: está indicado em casos de úlceras complicadas, úlceras refratárias aos tratamentos, úlceras em melting ou lesões que destruíram mais de 50% do estroma corneano. Para muitas dessas úlceras são aplicados enxertos ou membranas para prover suporte e vascularização para a lesão, são os procedimentos que podem ser utilizados: flap conjuntival e uso de membranas sintéticas ou biológicas. O flap de terceira pálpebra e a tarsorrafia temporária vão prover apenas proteção mecânica e são contra-indicados na maioria dos casos de úlceras. Em casos de corpos estranhos penetrantes deve ser realizada a cirurgia para retirada e monitorar de perto o pós-operatório para sinais de infecção. Em casos em que as úlceras estão associadas a sequertro corneano esses devem ser abordados cirurgicamente com ceratectomia superficial.

Em todos os casos de úlceras corneanas deve ser utilizado o colar elisabetano para proteger o olho do auto-traumatismo.

Terapia de manutenção

Podem ser utilizados colírios lubrificantes para proteção da córnea ou imunomoduladores (ciclosporina ou tacrolimus) em casos de úlceras causadas por ceratoconjuntivite seca.

Prognóstico

  • Úlceras de córnea superficiais não contaminadas o prognóstico é favorável cicatrizando em 3-7dias
  • Úlceras indolentes e animais mais idosos podem persistir por semanas a meses; podem necessitar de múltiplos tratamentos
  • Úlceras infectadas por herpesvírus podem demorar meses para a completa cicatrização
  • Úlceras profundas e contaminadas o prognóstico é reservado e podem evoluir para perfuração ocular.

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Informação para Tutores

Úlceras de córnea são lesões causadas na córnea dos gatos.

A causa mais comum são os traumas, mas também podem ser causadas por fungos, herpesvírus, produtos químicos, alterações nas pálpebras e doenças da córnea. 

Como identificar a úlcera de córnea?

O blefaroespasmo (nome dado pelos veterinários para a dor ocular) é o sintoma mais comum da úlcera.

Nesses casos o animal pisca muito ou não consegue abrir o olho machucado.

Outros sinais incluem lacrimejamento excessivo, coceira nos olhos, secreção ocular, vermelhidão em volta da região e a córnea esbranquiçada. 

Para que a doença seja diagnosticada, além dos sintomas já citados, alguns exames específicos precisam ser realizados.

Eles não são complexos e podem ser feitos durante um atendimento clínico normal.

O teste mais famoso para se detectar a úlcera é a fluoresceína, onde é usado um corante para exaltar a área lesionada. 

Após o diagnóstico o gato deverá ser tratado com colírios e medicamentos que vão depender da gravidade da úlcera de córnea.

Em alguns casos será necessário cirurgia para corrigir o problema.

O colar elisabetano deverá sempre ser utilizado em gatos com ferimentos na córnea, pois dificilmente o tratamento terá sucesso sem o seu uso.

Em caso de suspeita de úlcera de córnea um veterinário deve ser consultado assim que aparecerem os sintomas.

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