Úlcera de Córnea em cães (Ceratite Ulcerativa)

Dra. Flavia Rodrigues Souza Paes

Ultima atualização: 24 MAR DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

  • erosão corneana
  • úlcera corneana estromal
  • descemetocele

Nome em inglês

  • Corneal ulcers
  • Ulcerative keratitis
  • Corneal erosion
  • Corneal foreign body
  • Corneal ulcer
  • Descemetocele
  • Stromal corneal ulcer

Definição

Ceratite ulcerativa é uma condição que leva a perda do epitélio corneano e, algumas vezes, também pode incluir a perda do estroma e o rompimento da membrana de descemet.

Essas são definidas como simples ou não complicadas (são úlceras superficiais, agudas, não contaminadas e de cicatrização rápida) ou podem ser complicadas (úlceras indolentes, úlceras estromais, ceratomalácia, contaminadas ou perfuradas).

Fisiopatologia

Para entender como as úlceras corneanas são formadas devemos fazer uma breve revisão da anatomia e fisiologia corneanas.

A córnea é composta primariamente por um estroma corneano de colágeno.

Esse estroma é recoberto externamente por 5 a 7 camadas de células epiteliais, e na sua camada interna por uma camada única de células endoteliais (figura 1).

O estroma corneano abrange cerca de 90% da espessura da córnea. A matrix de colágeno do estroma é lipofóbica e hidrofílica.

A membrana de Descemet (membrana basal do endotélio corneano) é uma camada homogênea entre estroma e endotélio.

O epitélio, estroma e endotélio corneanos são lipofílicos e hidrofóbicos.

O epitélio e o endotélio corneanos têm função vital para a manutenção da transparência da córnea, qualquer lesão nestas estruturas pode resultar em edema e perda dessa transparência.

A espessura média da área central da córnea do cão é de 0,6 mm, sendo a área periférica levemente mais espessa.

O epitélio corneano é também protegido pelo filme lacrimal pré-corneano. Esse é considerado por alguns autores como sendo uma das camadas da córnea.

O filme lacrimal proporciona lubrificação e nutrição da córnea, remove debris, tem propriedades bactericidas e ajuda a manter a transparência corneana.

O filme lacrimal é composto de três camadas distintas: uma camada interna mucosa derivada das células caliciformes da conjuntiva, uma camada aquosa central produzida pelas glândulas lacrimais orbitais e da terceira pálpebra e uma camada externa lipídica produzida pelas glândulas de meibômio.

Os principais glicosaminoglicanos da córnea consistem em sulfato de condroitina A, B e C e queratina, que preenchem os espaços interfibrilares ou intersticiais com estroma, juntamente com fibrilas de colágeno ou proteínas da córnea.

É esse arranjo das fibrilas de colágeno e a concentração de glicosaminoglicanos que diferenciam a córnea transparente da esclera opaca. 

O epitélio corneano é composto por uma única camada de epitélio basal colunar, 2-3 camada de células poliédricas e 2-3 camadas de epitélio estratificado escamoso e não queratinizado.

O epitélio corneano é transparente, não vascularizado e firmemente aderido ao estroma.

O epitélio corneano normal apresenta uma capacidade muito rápida de regeneração, podendo se re-epitelizar por completo entre 2 a 7 dias; porém demora um tempo mais longo para o novo epitélio restabelecer sua espessura e maturidade.

A córnea é inervada pelos nervos ciliares longos que emergem do ramo oftálmico do nervo trigêmio.

O epitélio corneano é densamente inervado, a superfície corneana é primariamente inervada com receptores de dor enquanto o estroma por receptores de pressão.

Isso explica o motivo das úlceras superficiais serem mais dolorosas que úlceras profundas.

A cicatrização das úlceras corneanas acontecem em dois momentos onde há a formação de uma camada contínua e posterior complementação da espessura normal.

O preenchimento do defeito se inicia imediatamente, porém a mitose das células do epitélio basal demora em média 24 horas para se iniciar.

Os defeitos menores podem cicatrizar sem multiplicação celular, apenas por migração. 

Como a capacidade de regeneração do estroma é baixa, o epitélio tem a função de se tornar mais espessado sobre o defeito estromal.

Em lesões mais severas a córnea poderá sofrer vascularização, os fibroblastos e ceratoblastos podem se romper e formar cicatriz no local.

Etiologia

A úlcera de córnea ocorre secundariamente ao trauma corneano ou a alguma falha na sua estrutura, fisiologia ou mecanismos de proteção.

As causas que podem levar a úlcera de córnea podem ser as deficiências do filme lacrimal (ceratoconjuntivite seca ou KCS), excessiva evaporação da lágrima, alterações palpebrais (lagoftalmia, entrópio, ectrópio, distiquíase, triquíase, lesões no V ou VII pares de nervos cranianos).

Podem também ser causadas por perdas do epitélio como em traumas ou feridas, queimaduras químicas, lesão por corpo estranho, infecciosas, degenerações corneanas, cílios ectópicos, neoplasia palpebral, blefarite e doenças imunomediadas.

Maior ocorrência

Existe predileções de algumas raças para as úlceras de córnea, principalmente das raças braquicefálicas ( Pug, Bulldog francês, Bulldog Inglês, Shi tzu, Lhasa Apso).

Também podem ocorrer secundárias a doenças corneanas e palpebrais que apresentam predisposições raciais como o entrópio no Cocker Spaniel.

Os cães da raça Boxer são predispostos a úlceras indolentes.

A idade de ocorrência é variável, somente os defeitos epiteliais crônicos espontâneos que são alterações presentes em cães de meia-idade a idosos.

 

Anamnese

Os sintomas relatados na anamnese podem ser de início agudo ou crônico.

Em alguns casos o tutor relata que houve traumatismo no local.

Também pode ser relatada sensibilidade dolorosa, lacrimejamento, blefaroespasmo, olho vermelho, prurido ocular, prolapso da membrana nictitante e algumas vezes podem ser observadas manchas, depressões ou abaulamentos na córnea.

Manifestações clínicas

Podem ser inespecíficas como prostração e perda de apetite.

Também podem apresentar secreção ocular mucosa a mucopurulenta, blefaroespasmo, fotofobia, prolapso da membrana nictitante e  hiperemia conjuntival.

Podem ser observados um ou mais defeitos na superfície corneana, podendo ser superficiais ou profundos.

Dependendo do tempo decorrido da lesão pode ser observada neovascularização, pigmentação, cicatriz, depósitos lipídicos ou minerais, infiltrados celulares inflamatórios (opacidades amareladas circundadas por edema corneano e melting corneano (destruição da córnea por atividade colagenolítica).

Em úlceras do tipo indolentes podemos encontrar bordas epiteliais frouxas e soltas. 

As úlceras também podem causar um quadro de uveíte anterior reflexa levando a apresentar olhos com hipópio e miose.

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico das úlceras de córnea geralmente é feito pelo exame oftálmico completo.

Através dele também pode ser determinada a causa de base e a classificação da úlcera em simples ou complicada, superficial ou profunda.

Ambos os olhos devem ser submetidos aos testes descritos abaixo:

  • Teste Lacrimal de Schirmmer (TLS ou STT): este teste não deve ser realizado em olhos que se suspeite de úlcera com risco de traumatizar ainda mais a córnea. Em olhos muito doloridos ele pode estar aumentado devido ao lacrimejamento reflexo. Se o olho afetado ou o contralateral apresentar ceratoconjuntivite seca (KCS) os valores deste teste deverão estar diminuídos, com valores inferiores a 15 mm/min. 
  • Teste de Fluoresceína: a fluoresceína retida no estroma corneano vai gerar uma coloração esverdeada e fluorescente no local onde houve perda do epitélio corneano. Em úlceras com descemetocele somente os bordos da lesão serão corados pela fluoresceína.
  • Teste de nervos cranianos: devem ser testados os reflexos palpebrais e corneais tocando estas estruturas e observando se o paciente apresenta resposta de piscar. Se os reflexos estiverem diminuídos ou ausentes podem ser a causa da úlcera e vão ser fatores complicantes da lesão. Devem ser feitos também os reflexos de ameaça e ofuscamento para detectar se a úlcera causou danos a visão do paciente. Alterações em outros reflexos podem indicar que a causa de base da úlcera pode ser alguma afecção neurológica.
  • Exame dos anexos oculares: Os anexos oculares (pálpebras, conjuntiva, terceira pálpebra) devem ser cuidadosamente avaliados para elucidar a causa de base da lesão. Deve-se atentar para a presença das seguintes alterações: entrópio, ectrópio, distiquíase, cílio ectópico, lagoftalmia, macroblefaro, trauma, feridas, corpos estranhos, inflamação, neoplasia, etc. Se essas anormalidades estiverem presentes pode ser que as úlceras se tornem complicadas. Elas devem ser tratadas de imediato, se possível, ou realizados tratamentos paliativos até que se consiga resolver por completo.
  • Testes de cultura e sensibilidade: Se uma úlcera de córnea se apresenta infectada, deve-se colher uma amostra para cultura antes mesmo de se realizar qualquer outro teste. Dessa forma, não corremos o risco de contaminar a amostra e cultivar agentes que não são próprios daquela lesão. Em alguns casos é necessário instilar um colírio anestésico , neste caso utilizamos o cloridrato de proximetacaína 0,5% que não irá interferir com os resultados da cultura. Os resultados da cultura devem ser interpretados levando-se em conta os agentes normais da microbiota ocular. Em cães as bactérias gram-positivas são as mais comumente encontradas. Fungos raramente causam úlceras de córnea em cães. Nos exames de antibiograma devemos nos certificar que testes de sensibilidade contemplem os medicamentos mais utilizados em córnea.
  • Citologia corneana: Se uma úlcera de córnea está contaminada, com melting ou apresenta infiltrados estromais pode-se realizar uma citologia. Ela permite um resultado mais rápido que a cultura e permite a diferenciação de úlceras fúngicas e bacterianas. A coleta desse exame pode ser realizada com escova ou com uma espátula de Kimura.
  • Exame intraocular: a uveíte pode ocorrer secundária a uma úlcera de córnea complicada, assim se faz necessário o exame da câmara anterior em busca de sinais de hipópio, hifema, miose ou alterações na cor da íris.

Classificação do tipo de úlcera

É importante para o diagnóstico e tratamento das úlceras saber diferenciar úlceras simples de complicadas.

Úlceras simples ou superficiais são úlceras que só envolvem o epitélio corneano, elas cicatrizam em no máximo 7 dias e não aprofundam para o estroma corneano.

Úlceras complicadas são úlceras que envolvem o estroma corneano ou que persistem por mais de 7 dias. Elas podem se complicar devido a infecção e/ou formação de ceratomalácia.

As úlceras complicadas ou profundas são associadas a perdas da espessura corneana e formação de edema corneano, caracterizado por manchas brancas/azuladas ao redor da lesão.

Quando essas úlceras se tornam mais crônicas e graves a córnea se torna vascularizada, apresenta maior edema, ceratomalácia e infiltrados inflamatórios.

A vascularização da córnea se torna mais densa e reta característica de vascularização profunda.

Os infiltrados corneanos geralmente aparecem de coloração amarelada ou marrom claro, e quando presentes representam contaminação ou agregados de células inflamatórias na córnea.

Em casos que as úlceras se tornam mais profundas e agressivas  pode ocorrer a uveíte anterior reflexa.

Nesses casos pode ser observado miose, edema de íris, turbidez do humor aquoso (flare) e hipópio. Abaixo são citados os tipos de úlceras complicadas que podemos observar na clínica:

  1. Úlceras estromais: são lesões que se coram no centro pela fluoresceína, quando essas se tornam mais profundas.
  2. Descemetoceles: são lesões corneanas que atingem a membrana de descemet. Essas apresentam o centro preto ou não corado, isto acontece pois a membrana de descemet exposta é hidrofílica e não se cora pela fluoresceína. 
  3. Úlcera em melting: o melting corneano ou ceratomalácia são lesões que vão dar a córnea aparência de estar em derretimento (figura ). Ele desenvolve-se a partir da degradação do estroma corneano por colagenases ou proteinases produzidas por bactérias ou fungos, infiltrados inflamatórios e ativação enzimática. Elas representam um pior prognóstico e merecem um tratamento mais agressivo.
  4. Úlceras indolentes: são úlceras superficiais, porém de difícil cicatrização. Sua característica é que envolvem apenas o epitélio corneano e seus bordos são soltos e não aderentes. Nestas úlceras é possível observar a presença do corante de fluoresceína abaixo das bordas do epitélio solto.
  5. Corpos estranhos corneanos: eles podem penetrar ou não o estroma corneano. Eles podem estar bem visíveis ou podem estar escondidos abaixo da terceira pálpebra, por isso é sempre importante a avaliação da superfície interna da terceira pálpebra com uso de colírios anestésicos. Geralmente são objetos pontiagudos ou partes de plantas. Traumas penetrantes na córnea causam um quadro agudo e uveíte intensa e devem ser tratados agressivamente, pois tem potencial infeccioso alto.

Diagnósticos diferencias

  • Causas de retenção de colírio de fluoresceína (crostas e granulomas) 
  • Causas de olho vermelho ( conjuntivites, uveites, ceratoconjuntivite seca, glaucoma )
  • Depressões na córnea causadas por úlceras cicatrizadas-podem ser confundidas com úlceras, porém não se coram pela fluoresceína.

Terapia inicial

  1. Úlceras superficiais: geralmente cicatrizam em 3-7 dias, às vezes espontaneamente. Indicado a utilização de antibiótico tópico de amplo espectro (ex. tobramicina, ofloxacina) a cada 8-12 horas. Controle de dor com colírio de atropina 1%, e caso necessário analgésicos sistêmicos como dipirona ou cloridrato de tramadol. Nunca utilizar anestésico tópico para tratar dor corneana pois são tóxicos ao epitélio corneano. Os corticosteroides são totalmente contra-indicados em casos de úlcera, pois retardam o processo de cicatrização, e podem potencializar a ação das colagenases formando melting corneano. 
  2. Úlceras complicadas: exigem o uso de antibióticos tópicos mais potentes, como: fluorquinolonas, cefalosporinas e aminoglicosideos a cada 2 a 4 horas. Utilização de agentes anticolagenolíticos : soro autólogo, acetilcisteína 5 a 10 % ou EDTA 0,35% a cada 2 a 8 horas. Utilização de antibióticos sistêmicos e antiinflamatórios não-esteroidais (meloxican, carprofeno). Esses tipos de úlceras devem ser reavaliadas no início a cada 24 a 48 horas para monitorar piora.
  3. Úlceras indolentes: para esse tipo de úlcera além do tratamento como úlceras superficiais deve ser incluído no tratamento colírios a base de hialuronato 0,2% tópico 4 a 6 vezes ao dia ou sulfato de condroitina A para facilitar a cicatrização. Caso não cicatrize em 7 dias é necessário realizar tratamentos como o debridamento com swab de algodão, uso de lentes de contato terapêuticas, a ceratotomia em grade e o debidamento com broca de diamante. Caso nenhum dos tratamentos solucione o caso é necessário que se faça a ceratectomia lamelar superficial. 
  4. Tratamento cirúrgico: está indicado em casos de úlceras complicadas, úlceras refratárias aos tratamentos, úlceras em melting ou lesões que destruíram mais de 50% do estroma corneano. Para muitas dessas úlceras são aplicados enxertos ou membranas para prover suporte e vascularização para a lesão, são os procedimentos que podem ser utilizados: flap conjuntival, transposição córneo-conjuntival, uso de membrabas sintéticas ou biológicas, flap conjuntival360 graus ou transplante de córnea. O flap de terceira pálpebra e a tarsorrafia temporária vão prover apenas proteção mecânica e são contra-indicados na maioria dos casos de úlceras. Em casos de corpos estranhos penetrantes deve ser realizada a cirurgia para retirada e monitorar de perto o pós-operatório para sinais de infecção.

 

Em todos os casos de úlceras corneanas deve ser utilizado o colar elisabetano para proteger o olho do auto-traumatismo.

Terapia de manutenção

Podem ser utilizados colírios lubrificantes para proteção da córnea ou imunomoduladores (ciclosporina ou tacrolimus) em casos de úlceras causadas por ceratoconjuntivite seca.

Prognóstico

Úlceras de córnea superficiais não complicados o prognóstico é favorável cicatrizando em 3-7dias

Úlceras indolentes e animais mais idosos podem persistir por semanas a meses; podem necessitar de múltiplos tratamentos

Úlceras profundas e contaminadas o prognóstico é reservado e podem evoluir para perfuração ocular.

Bibliografia

Tilley, L.P.; Smith Jr., F.W.K. Consulta veterinária em 5 minutos – espécies canina e felina. 5ed. São Paulo, Manole, 2015, p.196-197

 

Wang L, Pan Q, Zhang L, Xue Q, Cui J, Qi C  Investigation of bacterial microorganisms in the conjunctival sac of clinically normal dogs and dogs with ulcerative keratitis in Beijing, China.Vet Ophthalmol. 2008 May-Jun; 11(3):145-9

 

Sebbag L, Crabtree EE, Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. Corneal hypoesthesia, aqueous tear deficiency, and neurotrophic keratopathy following micropulse transscleral cyclophotocoagulation in dogs. Vet Ophthalmol. 2019; p.1–10

 

Auten CR, Urbanz JL, Dees DD. Comparison of bacterial culture results

collected via direct corneal ulcer vs conjunctival fornix sampling in canine eyes

with presumed bacterial ulcerative keratitis. Vet Ophthalmol. 2019 Jul 22. 

 

Costa D et al. A multicenter retrospective study on cryopreserved amniotic membrane transplantation for the treatment of complicated corneal ulcers

in the dog. Vet Ophthalmol. 2019 Sep;22(5):695-702.

 

Bayley KD, Read RA, Gates MC. Superficial keratectomy as a treatment for

non-healing corneal ulceration associated with primary corneal endothelial

degeneration. Vet Ophthalmol. 2019 Jul;22(4):485-492.

 

Wu D, Smith SM, M Stine J, M Michau T, Miller TR, Pederson SL, Freeman KS.

Treatment of spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCEDs) with diamond burr debridement vs combination diamond burr debridement and superficial grid keratotomy. Vet Ophthalmol. 2018 Nov;21(6):622-631. 

 

Sebbag L, Allbaugh R, Strong T, Strauss R, Wehrman R, Foote B, Peterson C,

Ben-Shlomo G. Lack of effect of a topical regenerative agent on

re-epithelialization rate of canine spontaneous chronic corneal epithelial

defects: A randomized, double-masked, placebo-controlled study. Vet J. 2018

Mar; 233: 63-65.

 

Williams DL, Wirostko BM, Gum G, Mann BK. Topical Cross-Linked HA-Based

Hydrogel Accelerates Closure of Corneal Epithelial Defects and Repair of Stromal Ulceration in Companion Animals. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Sep

1;58(11):4616-4622.

 

Williams DL, Burg P. Tear production and intraocular pressure in canine eyes

with corneal ulceration. Open Vet J. 2017;7(2):117-125. 

 

Eaton JS, Hollingsworth SR, Holmberg BJ, Brown MH, Smith PJ, Maggs DJ. Effects of topically applied heterologous serum on reepithelialization rate of

superficial chronic corneal epithelial defects in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2017 

May 1;250(9):1014-1022. 

 

Dawson C, Naranjo C, Sanchez-Maldonado B, Fricker GV, Linn-Pearl RN, EscanillaN, Kafarnik C, Gould DJ, Sanchez RF, Matas-Riera M. Immediate effects of diamond burr debridement in patients with spontaneous chronic corneal epithelial defects,light and electron microscopic evaluation. Vet Ophthalmol. 2017 Jan;20(1):11-15. 

 

Dees DD, Fritz KJ, Wagner L, Paglia D, Knollinger AM, Madsen R. Effect of bandage contact lens wear and postoperative medical therapies on corneal healing rate after diamond burr debridement in dogs. Vet Ophthalmol. 2017 Sep;20(5):382-389. 

 

Lacerda RP et al, Corneal grafting for the treatment of full-thickness corneal defects in dogs: a review of 50 cases. Vet Ophthalmol. 2017 May;20(3):222-231. 

 

Gronkiewicz KM, Giuliano EA, Sharma A, Mohan RR. Effects of topical

hyaluronic acid on corneal wound healing in dogs: a pilot study. Vet Ophthalmol. 2017 Mar;20(2):123-130.

 

Belknap EB. Corneal Emergencies. Top Companion Anim Med. 2015

Sep; 30(3):74-80. 

 

Chow DW, Westermeyer HD. Retrospective evaluation of corneal reconstruction using ACell Vet alone in dogs and cats: 82 cases. Vet Ophthalmol. 2016 Sep;19(5):357-66. 

 

Packer RM, Hendricks A, Burn CC. Impact of facial conformation on canine health: corneal ulceration. PLoS One. 2015 May 13;10(5)

 

Krecny M, Tichy A, Rushton J, Nell B. A retrospective survey of ocular abnormalities in pugs: 130 cases. J Small Anim Pract. 2015 Feb;56(2):96-102. 

 

Goulle F. Use of porcine small intestinal submucosa for corneal reconstruction in dogs and cats: 106 cases. J Small Anim Pract. 2012 Jan;53(1):34-43. 

 

Aldavood, S. J. et al. Effect of acetylcysteine on experimental corneal wounds in dogs. Ophthalmic Research, v. 35, p. 319-323, 2003.

 

Bentley, E.; Campbell, S.; Woo, H. M.; Murphy, C. J. The effect of chronic corneal epithelial debridement on epithelial and stromal morphology in dogs. Investigative Ophthalmology & Visual Science, v. 43, n. 7, p. 2136-2142, 2002.

 

Bentley, E. Spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs: a review. Journal of the American Animal Hospital Association, v. 41, p. 158-165, 2005.

 

Couture, S.; Carrier, M.; Doucet, M.; Moreau, M. Topical effect of cyclosporine A, acetylcysteine, ciprofloxacin, EDTA, doxycycline, polysulfated glycoaminoglycan, autoserum and artifical tears on matrix metalloproteinases 2 and 9 activity in the tear film of the normal dog. Veterinary Ophthalmology, v. 6, p. 351–366, 2003.

 

Kirschner, S. E. Persistent corneal ulcers. What to do when ulcers won’t heal. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 20, n. 3, p. 627-643, 1990.

 

Informação ao Tutor

A úlcera de córnea é uma doença relativamente comum em cães e deve ser tratada de maneira rápida e eficiente para evitar a perda da visão.

A córnea é a primeira camada do olho, é transparente e extremamente fina. Qualquer machucado nessa região pode apresentar risco para a saúde ocular dos animais.

Nos cães, as raças braquicefálicas, ou seja, raças de focinho curto e olhos saltados, como Shih-Tzu, Lhasa Apso, Boston Terrier, entre outras, têm mais facilidade em apresentar úlceras na córnea, mas qualquer animal pode apresentar essa doença, e se não tratados adequadamente podem apresentar consequências sérias para a visão.

As causas das úlceras de córnea podem variar e incluem: trauma ocular, banho, auto-traumatismo (coceira), cílios que nasceram na posição errada, alterações nas pálpebras, deficiência na produção de lágrima e até substâncias químicas que podem ter contato com os olhos. 

Os sintomas mais frequentes são: blefarospasmo (piscar em excesso), olho vermelho, secreção ocular (geralmente de coloração amarelada ou esverdeada), olho azulado, coceira ocular e apatia.

O diagnóstico deve ser realizado com urgência para aumentar a chance de recuperação do animal.

Geralmente o tratamento é a base de colírios e o uso do colar elisabetano para evitar auto traumatismo e a piora da lesão. Nos casos mais sérios e em feridas mais complicadas, o tratamento é cirúrgico.

Anexos referente a esta consulta rápida

O conteúdo deste site é para uso exclusivo e restrito dos associados. Apenas Médicos Veterinários graduados e estudantes de Medicina Veterinária são autorizados a acessar este site.

Não está permitida a divulgação de qualquer conteúdo sem a prévia autorização do Vetsapiens, por escrito. Os Médicos Veterinários são os únicos responsáveis pelo tratamento e cuidado de seus pacientes.

Quaisquer recomendações de colegas ou especialistas recebidas através deste site são meras opiniões individuais, e cada clínico é o exclusivo responsável pelo manejo de seus pacientes. Os fármacos e doses recomendadas ou calculadas no Vetsapiens devem ser sempre conferidos antes de sua aplicação.

Veterinários não devem utilizar medicações e ou protocolos com os quais não estejam familiarizados e confortáveis. O Vetsapiens preconiza que o encaminhamento para especialistas seja sempre a primeira recomendação dos clínicos gerais ao se depararem com casos clínicos além do seu conhecimento.

As imagens e informações trocadas neste site não substituem o exame físico do paciente, e a relação exclusiva entre veterinário-paciente-cliente. As imagens aqui postadas não podem ser consideradas de qualidade diagnóstica.

Toda e qualquer informação obtida neste site deve ser considerada apenas como uma sugestão individual e não tem qualquer valor diagnóstico.

Desenvolvido por logo-crowd