Tromboembolismo arterial felino cardiogênico

Dr. César Martins de Souza

Ultima atualização: 21 JAN DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

Tromboembolismo arterial felino cardiogênico, TAE, CATE.

Nome em inglês

Feline Cardiogenic Arterial Thromboembolism

Definição

É um evento clínico devastador que ocorre quando um trombo intracardíaco (normalmente formado no interior do átrio esquerdo) se desprende e cai na circulação sistêmica podendo causar obstrução do fluxo sanguíneo (infarto) em qualquer parte do corpo (rim, sistema nervoso central, plexo braquial, aorta abdominal, etc).

Fisiopatologia

A formação patológica da trombose é classicamente descrita baseada na tríade de Virchow, que descreve os pré-requisitos para a enfermidade: lesão endotelial, estase sanguínea e a presença de um estado de hipercoagulabilidade. A maior parte dos gatos com insuficiência cardíaca possuem uma cardiomiopatia. Nesse tipo de doença, o coração apresenta uma dilatação atrial importante (normalmente com disfunção sistólica) porém, com pouco ou nenhum refluxo sanguíneo. Ou seja, esse paciente possui dois (estase sanguínea e lesão endotelial) dos 3 pré-requisitos da tríade de Virchow. O estado de hipercoagulabilidade é um estado muito mais difícil de ser avaliado e não há um exame específico que possa ser realizado para a verificação desse estado, mas, assim como acontece em humanos, existem diversas causas, incluindo anormalidades hereditárias em fatores pró coagulantes.

Após a formação do trombo intracardíaco, ele pode se soltar e migrar para qualquer parte do leito arterial sistêmico. O sítio mais comum é a região final da aorta abdominal, na bifurcação das artérias ilíacas. Lá, ele se instala (trombo em “sela”) e interrompe o fluxo para ambos membros pélvicos causando dor importante e perda de função.

Etiologia

Braços da tríade de Virchow, normalmente presente em gatos com insuficiência cardíaca (estase sanguínea e lesão endotelial).

 

Maior ocorrência

Gatos com cardiomiopatias, independente de raça, idade ou sexo.

 

Achados de anamnese

Normalmente o tutor relata um quadro de dor aguda com perda de função dos membros. O tutor pode relatar uma possível queda e frequentemente poderá direcionar todas suas impressões pensando em alteração de coluna. É importante tentar identificar que nos casos de TAE a perda de função e dor aguda ocorre ANTES de quedas.

Como a doença está intimamente associada a cardiopatias, o paciente pode apresentar histórico de dispneia, cansaço, indisposição, perda de peso ou síncope.

 

 

Manifestações clínicas

Cianose diferencial (apenas dos membros afetados), ausência de pulso em alguns membros, membros gelados e impotência funcional.

Dispneia, crepitação pulmonar, sopro cardíaco e ritmo de galope também podem ser encontrados.

Imagens

 

Procedimentos diagnósticos

O exame físico por si só já é o bastante para um direcionamento quase que preciso do diagnóstico de TAE.

O ultrassom abdominal pode localizar o trombo no leito vascular, no entanto, trombos recentes podem ser muito difíceis de serem detectados porque possuem um caráter hipo/anecogênico. Além disso, em quadros agudos, o paciente está com dor e frequentemente dispneico, então, os exames complementares devem ser solicitados com critérios.

O ecodopplercardiograma é o exame ouro para identificação de cardiopatias e avaliação da função atrial. A realização do exame do animal pode não localizar um trombo intracardíaco, porém é necessário para avaliar prognóstico do paciente.

Radiografias não conseguem identificar trombos. A tomografia computadorizada seria um exame bastante interessante, porém costuma possuir um alto custo, além de envolver anestesia geral.

 

Diagnósticos diferenciais

Discopatia grave, traumas medulares ou outras alterações em sistema nervoso central.

Terapia inicial

 O ideal seria

1 – induzir um estado de           hipocoagulabilidade,

2- melhorar a perfusão tecidual,

3- controle de dor,

4 – tratar congestão,

5- promover suporte a vida.

  • Heparina (não fracionada) na dose de 250 a 375 UI/kg IV seguida de 150 a 250 UI/KG a cada 6 ou 8 horas pode ajudar no estado de hipocoagulabilidade. A heparina de baixo peso molecular também é uma possibilidade, porém alguns pesquisadores defendem que seu maior custo não justifica seu uso por não ser tão efetiva.
  • Cirurgias para remoção do trombo são arriscadas, caras e, muitas vezes inviáveis pelo tamanho dos vasos afetados, além disso o trombo primário gera micro trombos na circulação colateral que também possuem muita importância.
  • O uso de trombolíticos como estreptoquinase ou ativador de plasminogênio tecidual são muito caros e requerem monitoração avançado devido aos riscos de sangramento e efeitos deletérios da reperfusão repentina.
  • Clopidogrel em dose única de 75 mg possui efeito benéfico em estudos experimentais

Terapia de suporte e manutenção

  • Clopidogrel na dose de 18,75 / animal a cada 24 horas associada ou não a aspirina na dose de 25 mg/kg a cada 48 ou 72 horas.
  • Protocolos mais agressivos recomendam o uso de heparina de baixo peso molecular associada.
  • A enoxaparina é uma boa opção, no entanto o uso é subcutâneo e nem todo tutor consegue administrar cronicamente. A dose recomendada é de 1 a 1,5 mg/kg via subcutânea a cada 24 ou 12 horas.

 

Prognóstico

Apesar do uso do clopidogrel aumentar o tempo até a próxima recidiva, consideravelmente o prognóstico é mau.

Apenas 33% dos gatos conseguem sobreviver o primeiro evento tromboembólico e a média de sobrevida é de aproximadamente 443 dias até o segundo episódio (usando clopidogrel).

Literatura recomendada

J Vet Cardiol. 2015 Dec;17 Suppl 1:S306-17. doi: 10.1016/j.jvc.2015.10.004.

Secondary prevention of cardiogenic arterial thromboembolism in the cat: The double-blind, randomized, positive-controlled feline arterial thromboembolism; clopidogrel vs. aspirin trial (FAT CAT).

 

J Vet Cardiol. 2015 Dec;17 Suppl 1:S202-14. doi: 10.1016/j.jvc.2015.10.006.

Cardiogenic embolism in the cat.

 

Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 Sep;47(5):1065-1082. doi: 10.1016/j.cvsm.2017.05.001. Epub 2017 Jun 27.

Feline Cardiogenic Arterial Thromboembolism: Prevention and Therapy.

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