Trombocitopenia imunomediada

Dra Carolina Santaniello Alfaro

Ultima atualização: 05 MAR DE 2020

Nomes (Sinônimos)

Trombocitopenia imunomediada púrpura,

Síndrome de Evans (TIM + AHIM).

Nome em inglês

Imune-Mediated Thrombocytopenia

 

Definição

A trombocitopenia imunomediada é uma doença que leva a destruição imunomediada de plaquetas.

É uma alteração frequentemente encontrada nos cães e gatos e é o distúrbio hemostático mais comum observado nestes animais, sendo a principal causa de hemorragia nos cães e uma das mais importantes nos gatos. 

A trombocitopenia imunomediada (TIM) é classificada em primária (idiopática) ou secundária e na maioria das vezes ocorre trombocitopenia moderada a severa. 

Etiologia e Fisiopatogenia

Os megacariócitos dão origem às plaquetas e estas circulam na corrente sanguínea em torno de 7 a 10 dias.

Em condições de lesão ao endotélio vascular e colágeno é exposto ocorre a ativação das plaquetas. 

A trombocitopenia é observada por consumo ou por destruição das plaquetas.

A destruição imunomediada é a alteração mais relacionada aos cães com trombocitopenia intensa.

Na forma primária, a etiologia não é conhecida e o distúrbio autoimune é considerado, porém não se trata de uma doença autoimune multissistêmica ou associado a condições predisponentes conhecidas.

Já na TIM secundária fármacos, infecções, trombocitopenia aloimune neonatal e síndrome paraneoplásica podem ser as causas para desencadeamento deste distúrbio. 

Frequentemente está associada à TIM a ocorrência simultânea de anemia hemolítica imunomediada (AHIM), e estas são chamadas em conjunto de síndrome de Evans.

O baço é o local onde as plaquetas são primeiramente destruídas quando existe a doença imunomediada, nesta afecção o tempo de vida média das plaquetas será de cerca de um dia.

Em resposta a isso a medula óssea responde a destruição, aumentando o número de megacariócitos em até 5 vezes a mais do que o normal. 

Os primeiros relatos documentados na medicina veterinária foram de cães com a forma primária da doença, onde os exames laboratoriais mostraram resultados positivos de ensaio do fator 3 plaquetário, onde as frações globulares dos cães afetados aceleravam a coagulação, o que demonstra a presença de anticorpos antiplaquetários.

Em outros ensaios posteriores, apoiam a presença de imunoglobulina G (IgG) nas plaquetas de cães diagnosticados com TIM primária. 

Nos gatos, a trombocitopenia idiopática felina é apoiada quando as outras causas foram excluídas. A presença de hiperplasia megacariótica na maior parte dos casos com diminuição na sobrevida plaquetária com megacariopoiese responsiva.

A TIM secundária refere-se a doença auto imune mais difundida ou associada a neoplasias, doenças infecciosas ou induzidas por medicamentos.

O aumento da imunoglobulina associada a superfície plaquetária (PSAIg) em um animal com disfunções específicas suporta um componente imunológico para que haja a trombocitopenia, mas ainda não se pode concluir que isso seja uma causa completamente definida para a TIM secundária.

Nos animais com esta forma da doença, o PSAIg pode se ligar aos auto-antígenos plaquetários ou ainda a não auto-antígenos adsorvidos em associação aos agentes infecciosos, neoplasias ou drogas.

Outra forma ainda pode estar ligada a complexos imunes ligado a plaquetas.

Diante disso, podemos dizer que o TIM secundário pode ou não ser autoimune. 

Prevalência

Os cães de qualquer idade, sexo ou raça podem ser acometidos pela trombocitopenia imunomediada primária.

Nos estudos realizados a idade média dos cães acometidos é de 4 a 8 anos, mas pode ocorrer nos animais de 3 meses até 17 anos de idade.

Sendo as fêmeas superando o número de machos.

Existem ainda dados na literatura para uma discreta predisposição racial para os cães de raça cocker spaniel, poodles, english sheepdog e pastor alemão.

Nos gatos a condição é considerada rara e a idade dos animais afetados varia de 18 meses a 12 anos.

Tem maior prevalência nos gatos de pelo curto, nas raças abissínio, somali e britânico. 

Achados de anamnese e Manifestações clínicas

Geralmente os cães com TIM primária apresentam hemorragias em superfície de pele e mucosas.

Pode-se encontrar nestes animais petéquias, equimoses, epistaxe, hemorragia gastrointestinal, hemoptise, sangramento oral e/ou vaginal.

Os olhos também são frequentemente afetados e podem ocorrer hemorragia conjuntival, escleral, iridiana ou retiniana, descolamento de retina e cegueira.

Na forma grave da doença a hemorragia intensa pode causar anemia e outros sinais são observados como mucosas pálidas, intolerância ao exercício, taquicardia, pulso irregular, sopro sistólico e choque. 

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico da TIM é de exclusão das outras causas de trombocitopenia possíveis, sendo necessário excluir causas não imunes da diminuição na produção de plaquetas, consumo não imune, destruição anormal, TIM alimune e TIM secundária.

Além disso a história clínica é importante, como por exemplo ter conhecimento de contato com outros cães, exposição a drogas ou tóxicos, vacinas recentes, viagens, histórico de transfusão sanguínea ou contato com carrapatos. 

Algumas formas de dermatite e artrite podem sugerir doença imunomediada sistêmica. 

Para o diagnóstico da afecção além da história clínica e os achados de anamnese, exames como hemograma, perfil bioquímico, urina, provas da coagulação, radiografia de tórax e abdominal, ultrassonografia e outros testes moleculares, sorológicos e de hemocultura podem ser solicitados.

Os exames de medula óssea, bem como testes de anticorpos antinucleares (ANA), fator reumatoide, células do lúpus eritematoso estão disponíveis e podem ser úteis.

É importante ainda realizar exame do esfregaço sanguíneo, visando confirmar a trombocitopenia e excluir pseudotrombocitopenia por agregados de plaquetas após punção venosa.

Os cães da raça cavalier king possuem uma particularidade demonstrando plaquetas grandes e diminuição em sua contagem.

Geralmente a contagem de plaquetas em cães com TIM primária fica abaixo de 50.000/ µL.

O sangramento pode acontecer nos animais com valores entre 30 e 10.000/µL.

Alguns pacientes têm maior tendência ao sangramento e isso pode depender da estabilidade vascular, de traumas, da rapidez com que a trombocitopenia é desenvolvida, bem como a idade, a atividade metabólica das plaquetas ou especificidades antigênicas dos anticorpos antiplaquetários. 

O exame da medula óssea é útil para excluir outras causas da trombocitopenia ou pode ser realizado quando a terapia não é responsiva.  

Já nos gatos o diagnóstico também se dá por exclusão. Geralmente os gatos acometidos apresentam trombocitopenia grave (< 15.000/ µL), acompanhada de hemorragias mucosa e cutânea.

É válido ressaltar que a pseudotrombocitopenia é muito comum nos felinos e deve ser confirmada antes do diagnóstico presumido de trombocitopenia verdadeira.

Além da história clínica, o exame físico, o gato deve ser investigado ainda para infecções como FIV e Felv, neoplasias e uso de medicamentos como o metimazol. 

Existem relatos de aumento da imunoglobulina associada a superfície plaquetária (PSAIg) em gatos com variedades de distúrbios, que incluem necrose gordurosa, peritonite infecciosa felina (PIF), infecção por Felv e FIV, linfoma, hepatite, pielonefrite, leucemia e hipertireoidismo.

Quando nenhuma causa subjacente é encontrada, o animal deve passar por investigação completa, tendo em vista que o diagnóstico é difícil principalmente se houver indícios da presença da PSAIg aumentados.

Além disso, a resposta ao uso de terapia imunossupressora apoiam a conclusão. 

Diagnósticos diferenciais

Pseudotrombocitopenia

Ehrlichiose

Anemia Infecciosa Felina

Neoplasias

Coagulação intravascular disseminada

Medicamentos 

Terapia Inicial

Drogas antiplaquetárias não devem ser empregadas, também não é recomendado as injeções intramusculares e a punção da jugular também deve ser evitada.

Apesar de muitos animais não apresentarem hemorragias mesmo em concentrações baixas de plaquetas, a terapia tem como objetivo aumentar o seu número prevenindo possíveis sangramentos.

O tratamento com corticosteroides em dose imunossupressoras, são a base da terapia em cães. Este medicamento tem a capacidade de estabilizar o endotélio vascular, diminuir a fagocitose de plaquetas pelos macrófagos, aumento da produção de plaquetas e diminuir a produção de anticorpos.

Como medicamento de escolha a prednisona ou a prednisolona são iniciadas na dose de 1 a 2 mg/kg a cada 12 horas.

A dose deve ser mantida até o mínimo possível e retirada quando os valores de plaquetas permitam tal ação (atinjam níveis de normalidade).

Outra opção é o uso de dexametasona na dose de 0,1 a 0,6 mg/kg por via oral a cada 24 horas.

Lembrando sempre que o uso prolongado de corticoides traz efeitos colaterais indesejáveis sempre que utilizados.

Outras drogas ainda podem ser associadas agindo em conjunto aos corticosteroides.

A azatioprina, ciclosfosfato pamida, danazol, ciclosporina, micofenolato, ristina e gama globulina humana.

Há na literatura ainda, dados do uso de prednisona e vincristina (0,02 mg/kg por via intravenosa), capazes de aumentar rapidamente o número de plaquetas e menor tempo de hospitalização quando comparado ao tratamento isolado de prednisona.

A vincristina é usado na medicina veterinária como um quimioterápico e sabe-se que ela é capaz de aumentar o número de plaquetas nos animais saudáveis e que pode trazer benefícios nos pacientes com TIM aguda com apenas uma dose associada ao corticosteróide.

Não existem evidências que justifiquem a transfusão de plasma rico em plaquetas ou sangue total nos animais doentes, pois as plaquetas transfundidas são rapidamente consumidas ou destruídas na circulação sanguínea dos animais afetados.

Esta ferramenta pode ser útil quando os animais passarão por cirurgias ou quando há risco de hemorragias graves ou de vida.

Geralmente quando esta terapia é empregada, múltiplas unidades de concentrado de plaquetas são necessárias, além de cerca de 30% dos animais necessitarem também da transfusão de hemácias para tratar as perdas sanguíneas agudas.

O Romipolstim é um medicamento que vem sendo usado promovendo a megacariopoiese em humanos e em estudos nos animais foi relatado aumento das concentrações de plaquetas na maioria das espécies testadas. 

Terapia suporte e manutenção

Os gatos podem ser tratados semelhante aos cães, a prednisolona pode ser iniciada na dose de 2 mg/kg por via oral a cada 12 horas, ou com dexametasona na dose de 0,3 mg/kg por via intravenosa. Outras drogas como ciclosporina, azatioprina e vincristina já foram relatadas como terapêutica em gatos com TIM e apresentam sucesso variável. A imunoglobulina também pode ser empregada nos felinos refratários a outros medicamentos. 

Alguns autores recomendam ainda a esplectomia para pacientes que são refratários ao tratamento preconizado, visando remover o local onde há depuração e eliminação das plaquetas, minimizando também a produção de auto anticorpos.

Não existe um consenso sobre tal prática e estatísticas referente a sobrevida e remissão nos pacientes desta forma tratados e isso deve variar muito com cada indivíduo, bem como os cuidados médicos aplicados. 

Cabe lembrar ainda, que além disso, os animais devem ser tratados para a causa de base quando a TIM é secundaria a doenças concomitantes.

Prognóstico

Geralmente o prognostico em cães e gatos é favorável e semelhante cerca de 80 a 95% com boa resposta inicial.

A maior parte destes animais apresentam concentrações de plaquetas > 50.000/ul nos primeiros 5 a 7 dias.

Mais de 50% dos cães com TIM apresentam uma única crise da doença e se recuperam em seguida.

Porém, alguns animais podem não ser responsivos ao tratamento inicial e requerem outras medicações associadas e terapia crônica com baixa doses de corticosteroides e outras drogas imunossupressoras.

Referências

SCOTT, Michael A. et al. Immune-Mediated Thrombocytopenia. In: WEISS, Douglas J. et al, (ed.). Schalm‘s Veterinary Hematology. 6. ed. Iowa: Wiley-Blackwell, 2010. cap. 78, p. 586 - 595. ISBN 9780813817989. 

 

WHITLEY, Nat. Dealing with immune-mediated haematological diseases in dogs and cats 2. Thrombocytopenia and Evan’s syndrome. BMJ Journals, University of Glasgow, ano 2020, 26 jan. 2020. Clinical practice, p. 20-25. Disponível em: https://inpractice.bmj.com/content/42/1/20. Acesso em: 13 fev. 2020. 

 

HOLT, Susan et al. Canine immune-mediated thrombocytopenia. The Veterinary Nurse, UK, v. 10, n. 05,  jun. 2019. Clinical, p. 264-269. Disponível em: https://www.magonlinelibrary.com/doi/full/10.12968/vetn.2019.10.5.264. Acesso em: 4 fev. 2019. 

 

DALMOLIN, Magnus Larruscain. Distúrbios da Hemostasia em Cães e Gatos. Orientador: Rosemari Teresinha de Oliveira. 2010. 1-80 f. Monografia (Bacharelado em Medicina Veterinária) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2010. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/38784/000791968.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 11 fev. 2020. 

 

TAKAHIRA, Regina Kiomi et al. Defeitos Hemostáticos Primários: Trombocitopenias e trombocitopatias. In: JERICÓ, Marcia Marques et alTratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015. cap. 207, p. 5653-5678. ISBN 978-85-277-2666-5. 

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