Síndrome vestibular

Claudia Inglez

Ultima atualização: 03 MAIO DE 2021

Nomeclatura (sinônimos)

Vestibulopatia

Nome em inglês

Vestibular disease

Vestibular syndrome

Definição

Síndrome clínica que ocorre devido à disfunção do sistema vestibular central e periférico.

Fisiopatologia

O sistema vestibular é essencial para manter o equilíbrio, mantendo e adaptando a posição dos olhos, da cabeça e do corpo em relação à gravidade. Portanto, a disfunção desse sistema resulta em manifestações como ataxia, inclinação da cabeça, andar em círculos, quedas, rolamento e nistagmo. Tanto lesões envolvendo receptores no ouvido interno ou a porção vestibular do oitavo nervo craniano (ou seja, doença vestibular periférica); ou lesões envolvendo os núcleos vestibulares do tronco cerebral ou centros vestibulares no cerebelo (ou seja, doença vestibular central) podem causar os mencionados sinais clínicos.

Quando a disfunção do sistema vestibular é unilateral, seja periférica ou central, ocorrem sinais como inclinação de cabeça, queda para os lados e andar em círculos para o lado da lesão; e tais fenômenos ocorrem devido à inibição dos músculos extensores ipsilateral e facilitação dos músculos extensores do lado contralateral.

O nistagmo é uma oscilação rápida e rítmica dos olhos criada pelos músculos extraoculares, e ocorre quando há uma disfunção do sistema vestibular quando a cabeça está em repouso ou submetida a posições anormais. Os sinais dos neurônios vestibulares chegam aos núcleos motores dos nervos cranianos III, IV e VI, inervando os músculos extraoculares. A fase rápida do movimento ocular direcionada para o lado oposto à lesão, podendo ser horizontal, vertical, rotatório ou multidirecional.

Etiologia

Algumas condições subjacentes podem causar doença vestibular, como otite média e interna, meningoencefalites, acidentes vasculares, neoplasias, hipotireoidismo, deficiência de tiamina, malformações congênitas, toxinas, fármacos (aminoglicosídeos, metronidazol), traumas, doenças de armazenamento ou ainda idiopática.

Maior ocorrência

Raças como o Cocker Spaniel, Springer Spaniel, Buldogue francês, Jack Russell Terrier, Pastor Alemão, Boxer, Labrador Retriever, Golden retriever e Border Collie apresentam maior incidência. Yorkshire e Chiuaua podem apresentar mais comumente a doença vestibular central. Cavalier King Charles, Boxer e outras raças braquicefálicas apresentam mais frequentemente otite média secretora primária. O Cocker Spaniel é super-representado para neoplasia ótica. Neuropatia vestibular e facial idiopática combinadas ocorre com mais frequência no Staffordshire Bull terrier, Boxer e King Charles Cavalier.

Anamnese

São reportadas ataxia, movimentos anormais dos olhos, quedas para os lados, inclinação de cabeça, andar em círculos. Podem também ser relatados anorexia, vômitos, inquietação ou alteração de estado mental.

Alguns fármacos conhecidos por poderem causar síndromes vestibulares incluem o metronidazol ou medicamentos ototóxicos e podem ser citados na anamense, bem como histórico de otite.

Manifestações clínicas

A maioria das lesões afeta uma região, e não somente um nervo ou núcleo específico. Portanto, as anormalidades neurológicas associadas podem frequentemente ser usadas para localizar a lesão no sistema vestibular central ou periférico.

Doença vestibular periférica:

Os sinais incluem nistagmo (horizontal ou rotatório) inclinação da cabeça, estrabismo posicional, andar em círculos, queda para os lados, rolamentos).  Estado mental e propriocepção são normais. Pode haver paralisia facial devido à próxima relação anatômica deste nervo com os componentes vestibulares, e outras alterações como olho seco e úlceras. Ainda, pode-se notar Síndrome de Horner se houver envolvimento da via simpática da região.

Na disfunção bilateral, pode não haver nistagmo e inclinação de cabeça, e sim movimentos amplos, oscilantes e bilaterais. Nestes quadros, o reflexo vestibulocular pode estar diminuído ou ausente, e o cão apresenta uma marcha agachada.

Doença Vestibular Central:

As lesões que afetam o sistema vestibular central geralmente apresentam sinais clínicos adicionais sugestivos de envolvimento do tronco cerebral. Essas lesões frequentemente envolvem a formação reticular, bem como as vias motoras e sensoriais ascendentes e descendentes para os membros ipsilaterais.

Assim, além de todos os sinais clínicos acima descritos, pode-se notar alterações de estado mental, nistagmo vertical ou que muda de direção, envolvimento de outros nervos cranianos (V ao XII) , sinais de doença encefálica multifocal (crises epilépticas, alterações comportamentais, dor). Alterações nas reações posturais (propriocepção, saltitamento, posicionamento tátil) somente estão alteradas na doença vestibular central (Quadro 1).

A doença vestibular paradoxal pode ocorrer com lesões do ângulo pontino cerebelomedular (pedúnculo cerebelar caudal, o núcleo fastigial ou os lobos floculonodulares do cerebelo ), onde o tronco encefálico e o cerebelo se comunicam, sendo portanto sempre central. Problemas nesta área resultam em inclinação da cabeça e andar em círculos contralaterais à lesão, e deficiências posturais ipsilaterais à lesão.

Quadro 1: Sinais clínicos relacionados à doença vestibular central e periférica unilateral:

Apresentação clínica Central Periférica
Inclinação de cabeça presente presente
Ataxia, quedas, rolamento presente presente
Alteração de estado mental geralmente presente ausente
Déficit reações posturais gerelmente presente ausente
Estrabismo posicional geralmente presente geralmente presente
Nistagmo espontâneo horizontal, rotatório, vertical horizontal, rotatório
Nistagmo posicional altera a direção não altera a direção
Envolvimento de outros nervos cranianos possível V ao XII possível somente VII
Síndrome de Horner geralmente ausente pode estar presente
Sinais cerebelares podem estar presentes ausentes
Sinais paradoxais possível ausente

Procedimentos diagnósticos e resultados esperados

Síndrome vestibular não é um diagnóstico, mas sim um conjunto de sinais clínicos. Uma abordagem sistemática em busca de uma causa etiológica é essencial, incluindo anamnese, exame físico e neurológico. É fundamental a diferenciação entre disfunção central e periférica.

Histórico: condições de início agudo incluem acidente vascular encefálico e doença idiopática. Condições progressivas ou episódicas, agudas a crônicas incluem otite média/interna, neoplasia, infecções fúngicas, inflamação do SNC imunomediada e doença metabólica.

É recomendado uma base de dados mínima (hemograma, bioquímica sérica, urinálise) em todos os casos.

Hemograma completo: uma etiologia infecciosa pode ser suspeitada na presença de um leucograma inflamatório. Anemia ou trombocitopenia podem indicar risco de doença tromboembólica.

Perfil bioquímico: as vestibulopatias idiopáticas não afetam os valores de bioquímica sérica. Globulinas elevadas podem ser observadas com infecções e neoplasias. Anormalidades nos valores hepáticos ou renais podem indicar um risco aumentado de eventos vasculares. A hipoproteinemia compatível com perdas gastrointestinais levanta a suspeita de deficiência de tiamina secundária à má digestão.

Urinálise: costuma ser normal, mas é feita para avaliar a existência de evidências de condições predisponentes.

Otoscopia e citologias podem revelar a presença de formações e microrganismos como bactérias e leveduras. Se for observado um abaulamento da membrana timpânica ou presença de líquido na bula timpânica por imagem, miringotomia pode ser realizada e o líquido submetido a cultura.

As radiografias de crânio podem ser realizadas para pesquisar lise óssea ou tumores de tecidos moles na região do osso petroso temporal e bula, embora tenha baixa sensibilidade em comparação com técnicas de imagem avançadas. A avaliação radiográfica das bulas timpânicas requer anestesia geral para adequado posicionamento. Embora as radiografias positivas possam ser consideradas específicas no diagnóstico de doenças da orelha média, imagens negativas não excluem a presença de afecção.

A tomografia computadorizada pode identificar fraturas, massas, otite média/ interna e pólipos nasofaríngeos. É mais bem utilizada quando há suspeita de uma condição afetando os tecidos ósseos, como crânio ou bula timpânica. A definição de tecidos moles é inferior à ressonância magnética.

A ressonância magnética traz mais informações sobre condições que afetam os tecidos moles, como neoplasias, acidentes vasculares, presença de fluído dentro da bula timpânica levando a otite média/interna, e processos inflamatórios do SNC. Alterações bilateralmente simétricas no parênquima cerebral e em certos núcleos de nervos cranianos podem ser vistas em alterações metabólicas, como a deficiência de tiamina.

Em situações de intoxicação, hipotireoidismo e doença vestibular idiopática, as imagens de ressonância geralmente estão normais.

Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR): Os resultados devem ser interpretados no contexto dos demais achados, como os de exames de imagem. Aumento de proteína com contagem celular normal (dissociação albuminocitológica) pode ocorrer em alguns casos de doença vascular e idiopática. Contagens elevadas de leucócitos (pleocitose) são encontradas com condições inflamatórias, como meningoencefalite e neoplasias. Agentes infecciosos e células neoplásicas são ocasionalmente visualizados, mas sua ausência não exclui essas condições.

A função da tireoide deve ser avaliada (T4 total, T4 livre e TSH). Sorologias e testes de PCR podem ser considerados nas doenças infecciosas que podem resultar em doença vestibular.

Diagnósticos diferenciais

A localização da lesão deve ser definida (central x periférica) para estabelecimento dos diagnósticos diferenciais.

Possíveis diferenciais para síndrome vestibular periférica:

-Otite média e interna- frequentemente associada com paralisia do nervo facial ipsilateral e/ou síndrome de Horner

-Fármacos ototóxicos

-Vestibulopatia idiopática

-Hipotireoidismo

-Pólipos nasofaríngeos

-Neoplasias óticas

-Colesteatoma

-Nistagmo congênito

Possíveis diferenciais para síndrome vestibular central:

-Neoplasias da fossa caudal

-Doença cerebrovascular

- Encefalites (granulomatosa, necrotizante, de origem desconhecida)

- Malformação occiptal caudal

- Abiotrofia cerebelar

-Degeneração cerebelar

-Trauma crânio encefálico

-Hipotireoidismo

-Intoxicação por metronidazol

-Neoplasia intracraniana

-Intoxicação por chumbo

-Doenças de acúmulo lisossomal

-Meningoencefalomielites infecciosas (bacterianas, fúngicas, protozoários)

- Cisto aracnóide quadrigeminal

- Deficiência de tiamina

Terapia inicial

Se é identificada uma causa base, a mesma deve ser tratada. A terapia suporte inclui:

Anti-eméticos:

-Maropitant (bloqueia ação da substância P no SNC)- 1 mg/ kg IV a cada 24 horas por até 5 dias consecutivos;  ou 2 mg/kg PO a cada 24 horas pode ser administrada por até 5 dias.

Meclizina (Anti-histamínico) -4 mg/kg PO a cada 24 horas.

Ansiolíticos: Diazepam- (benzodiazepínico)-0,25-0,5 mg/kg PO, IV a cada 8 hrs - pode ser utilizado em animais muito agitados. Também é indicado para reduzir o tempo de recuperação na intoxicação por metronidazol.

 

Terapia de manutenção

Cuidados gerais:  pacientes não ambulatórios devem ser frequentemente higienizados, permanecendo sobre superfície acolchoada e com troca de decúbito lentamente a cada 3 horas. Atenção especial deve ser dada à administração de alimento para que não ocorra aspiração.

Prognóstico

Depende da causa base. Animais com doença vestibular idiopática, otite média/interna e doença cerebrovascular geralmente apresentam resposta em poucos dias e melhora em 2-3 semanas. A inclinação de cabeça e paralisia facial podem ser alterações permanentes independente da causa-base

Literatura recomendada

Boudreau CE, Dominguez CE, Levine JM, et al: Reliability of interpretation of neurologic examination findings for the localization of vestibular dysfunction in dogs. J Am Vet Med Assoc 2018 Vol 252 (7) pp. 830-38.

Evans J, Levesque D, Knowle K, et al: Diazepam as a treatment for metronidazole toxicosis in dogs: a retrospective study of 21 cases. J Vet Intern Med 2003 Vol 17 (3) pp. 304-10.

Jeandel A, Thibaud JL, Blot S: Facial and vestibular neuropathy of unknown origin in 16 dogs. J Small Anim Pract 2016 Vol 57 (2) pp. 74-8.

Kent M, Platt SR, Schatzberg SJ. The neurology of balance: function and dysfunction of the vestibular system in dogs and cats. Vet J. 2010 Sep;185(3):247-58. doi: 10.1016/j.tvjl.2009.10.029. Epub 2009 Nov 26. PMID: 19944632.

Lowrie M. Vestibular disease: anatomy, physiology, and clinical signs. Compend Contin Educ Vet. 2012 Jul;34(7):E1. PMID: 22847320.

Orlandi R, Gutierrez-Quintana R, Carletti B, et al: Clinical signs, MRI findings and outcome in dogs with peripheral vestibular disease: a retrospective study. BMC Vet Res 2020 Vol 16 (1) pp. 159.
Radaelli ST, Platt SR: Bacterial meningoencephalomyelitis in dogs: a retrospective study of 23 cases (1990-1999). J Vet Intern Med 2002 Vol 16 (2) pp. 159-63.

Rossmeisl JH: Vestibular disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010 Vol 40 (1) pp. 81-100.

Anexos referente a esta consulta rápida

O conteúdo deste site é para uso exclusivo e restrito dos associados. Apenas Médicos Veterinários graduados e estudantes de Medicina Veterinária são autorizados a acessar este site.

Não está permitida a divulgação de qualquer conteúdo sem a prévia autorização do Vetsapiens, por escrito. Os Médicos Veterinários são os únicos responsáveis pelo tratamento e cuidado de seus pacientes.

Quaisquer recomendações de colegas ou especialistas recebidas através deste site são meras opiniões individuais, e cada clínico é o exclusivo responsável pelo manejo de seus pacientes. Os fármacos e doses recomendadas ou calculadas no Vetsapiens devem ser sempre conferidos antes de sua aplicação.

Veterinários não devem utilizar medicações e ou protocolos com os quais não estejam familiarizados e confortáveis. O Vetsapiens preconiza que o encaminhamento para especialistas seja sempre a primeira recomendação dos clínicos gerais ao se depararem com casos clínicos além do seu conhecimento.

As imagens e informações trocadas neste site não substituem o exame físico do paciente, e a relação exclusiva entre veterinário-paciente-cliente. As imagens aqui postadas não podem ser consideradas de qualidade diagnóstica.

Toda e qualquer informação obtida neste site deve ser considerada apenas como uma sugestão individual e não tem qualquer valor diagnóstico.

Desenvolvido por logo-crowd