Síndrome Nefrótica

Dra. Paola Lazaretti

Ultima atualização: 25 DEZ DE 2019

Sinônimos

Síndrome nefrótica

 

Nome em Inglês

Nephrotic syndrome.

 

Definição

Síndrome nefrótica (SN) é uma complicação incomum da doença glomerular, definida como um quadro de proteinúria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e acúmulo de fluido extravascular.

Fisiopatologia

Síndrome nefrótica pode ocorrer decorrente de uma glomerulopatia causada por lesão das células epiteliais parietais ou podócitos da parede capilar glomerular. 

 

Diversos mecanismos podem causar lesões glomerulares que potencialmente podem evoluir para Síndrome nefrótica, como deposição de imunocomplexos, liberação de  citocinas pelas células mononucleares e ativação do sistema complemento no espaço subendotelial.

 

A proteinúria intensa ocasiona a diminuição da albumina sérica e como consequências, observa-se:

  • retenção de sódio,
  • hipercolesterolemia,
  • hipercoagulabilidade,
  • tromboembolismo,
  • hipertensão,
  • retenção de fluido extravascular,
  • azotemia.

Existe muita discussão a respeito da etiologia da presença de edema e retenção de fluido em pacientes em síndrome nefrótica, em humanos atualmente entende-se que a baixa pressão oncótica por si só não é suficiente para justificar o edema  observado nestes quadros, a retenção de fluido observada nestes pacientes está relacionada a retenção de sódio pelos rins, alteração na permeabilidade vascular e ativação do sistema renina angiotensina aldosterona.

 

Em cães a causa precisa do edema, ascite e efusão pleural observados também não foi precisamente definida, mas assume-se que possivelmente as causas em humanos e cães sejam diferentes.  

 

A causa da hipercolesterolemia também ainda não é bem definida e pode ser causada pelo aumento da síntese proteica no fígado que ocorre em resposta à diminuição da pressão oncótica, hipoalbuminemia e diminuição na viscosidade plasmática. As lipoproteínas apresentam alto peso molecular e não são perdidas através dos glomérulos danificados, portanto contribuem para a hipercolesterolemia.

 

Glomerulopatias em geral estão associadas a eventos tromboembólicos, na presença ou não de síndrome nefrótica, existe correlação entre a diminuição da atividade da antitrombina e presença de hipoalbuminemia (abaixo de 2 - 1.8 g/dL), na glomerulopatia ocorre a perda de antitrombina III pelo glomérulo danificado, além disto existem relatos de hipersensibilidade plaquetária, desregularização da hemostasia em geral, fibrinólise alterada, e aumento da concentração de fatores de coagulação com alto peso molecular.

 

Hipertensão sistêmica ocorre decorrente da retenção de sódio, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona bem como diminuição da produção renal de vasodilatadores. Como consequência da hipertensão sistêmica podemos observar descolamento de retina, hipertrofia ventricular esquerda, piora da proteinúria e perda progressiva da função renal. 

 

Observa-se azotemia (elevação de uréia ou BUN e creatinina séricos) quando 75% dos néfrons estão afuncionais, azotemia é frequente em animais em síndrome nefrótico, mas estes animais podem inicialmente não apresentar-se azotêmicos.

Etiologia

  • Síndrome nefrótica ocorre secundariamente a glomerulopatias, principalmente àquelas que causam proteinúria como amiloidose, glomerulopatia membranoproliferativa, glomerulopatia membranosa e nefrite hereditária.
  • Existem relatos síndrome nefrótica causada por de uso de sulfonamidas, decorrentes de lúpus eritematoso sistêmico e por intoxicação por mercúrio.

 

Maior ocorrência

  • Síndrome nefrótica ocorre raramente em cães e gatos, mas ocorre com maior frequência em cães.
  • Não existe predileção por raça ou sexo.
  • No estudo que comparou animais com glomerulopatias sem síndrome nefrótica e animais apresentando síndrome nefrótica, os cães apresentando síndrome nefrótica foram significantemente mais jovens (média de 6,2 ± 2.9 anos) que os apresentando glomerulopatia sem SN (Média de 8,4 ± 3,2 anos; P< .001).

 

Achados de anamnese

  • Os tutores frequentemente notam edema subcutâneo e ascite. 
  • Os casos apresentando hipertensão podem se apresentar com cegueira repentina devido a descolamento de retina.
  • Poliúria,
  • Polidipsia,
  • Anorexia,
  • Vômitos,
  • Perda de peso,
  • Dispneia,
  • Taquipneia, em casos de efusão pleural e ou tromboembolismo pulmonar. 

Manifestações clínicas

Ao exame físico nota-se sinal de godet em membros ou  presença de ascite.

Em casos apresentando edema pulmonar, efusão pleural ou tromboembolismo, pode notar-se dispnéia, taquipnéia cianose e auscultação pulmonar anormal.

Quando existe hipertensão secundária pode ocorrer descolamento de retina, e em alguns casos pode-se observar alterações neurológicas e arritmias cardíacas.

Procedimentos diagnósticos

  • Bioquímica sérica:

Hipoalbuminemia e a hipercolesterolemia são as principais alterações. 

Azotemia e hiperfosfatemia podem ou não estar presentes.

  • Urina I:

Presença de proteinúria persistente com sedimento inativo. Pode apresentar cilindros hialinos e cerosos.

A densidade urinária pode variar.

  • Razão proteína / creatinina urinária (PCU):

Este teste dá um valor quantitativo da perda proteica na urina, animais em síndrome nefrótica apresentam PCU > 1.  

  • Pressão arterial: 

Geralmente observa-se hipertensão sistêmica (pressão sistólica >160 mmHg).

  • Provas de coagulação:

Podem ser observados elevação de D- dimers e diminuição da atividade de antitrombina III.

Pode-se observar prolongamento do tempo de coagulação em casos de coagulação intravascular disseminada.

  • Diagnóstico por Imagem:

Ultrassom abdominal pode demonstrar acumulo de liquido livre em abdômen (ascite).

Pode-se observar perda de detalhes na radiografia abdominal devido a presença de ascite. 

Raramente observa-se efusão pleural em radiografia torácica. 

  • Biópsia Renal: 

A biópsia renal apesar de nao realizada com frequência, pode fornecer o diagnóstico definitivo da lesão glomerular. 

A biópsia renal para ser de qualidade diagnóstica deve fornecer pelo menos 100 glomérulos para avaliação e quando o paciente apresenta doença renal crônica em estado avançado a histopatologia geralmente não é capaz de diagnosticar a causa primária da lesão renal.

  • Anticorpos antinuclear:

Auxiliam no diagnóstico de possível Lupus eritematoso sistêmico que pode causar síndrome nefrótica.

Diagnósticos diferenciais

  • Insuficiência hepática,
  • Insuficiência cardíaca,
  • Cistite Bacteriana,
  • Pielonefrite,
  • Gamopatias,
  • Nefrite hereditária,
  • Glomerulonefrite,
  • Enteropatia perdedora de proteínas,
  • Insuficiência renal crônica,
  • Urolitíase.

 

Terapia inicial

A causa da glomerulopatia primária deve ser investigada e quando possível o tratamento recomendado deve ser instituído.

 

Terapia de suporte e manutenção

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA):

Com o objetivo de controlar proteinúria preservar a função renal. Além disto os inibidores da ECA apresentam outros efeitos benéficos, diminuindo os tamanhos dos poros das células endoteliais dos capilares glomerulares, controlando a hipertensão intraglomerular e reduzindo a proliferação celular nos glomérulos. IECA têm vários efeitos benéficos, incluindo a diminuição da hipertensão intraglomerular; diminuição da proliferação celular glomerular; e diminuição do tamanho dos poros das células endoteliais capilares glomerulares.

  • Enalapril (0,25-1 mg / kg PO q 12-24 horas) ou 
  • Benazepril (0,25-1 mg / kg PO q 12-24 horas) (excretado pelo sistema biliar) ou
  • Ramipril (0,125-0,5 mg / kg PO q 24 horas) ou
  • Imidapril (0,25-5 mg / kg PO q 24 h).

Antagonista dos receptores da angiotensina II:

Os antagonistas dos receptores da angiotensina também apresentam propriedade anti proteinúrica e a recomendação no momento é que sejam utilizados em associação aos inibidores de ECA quando a redução na proteinúria não for adequada com a monoterapia, a associação destas duas classes de medicações promove efeito sinérgico e permite a redução na redução da dose de cada medicação.

Quando associando com inibidores de ECA deve-se usar cautela e monitorar função renal, pressão arterial e potássio sérico.

Telmisartana (Semintra®) é um antagonista dos receptores de angiotensina II aprovado para uso em felinos para controle de proteinúria e hipertensão. 

  • Telmisartana: Cães: dose inicial 1 mg/kg/q 24h elevando gradualmente até 2 mg/kg/q 24h. (existem poucos dados publicados sobre segurança e efeitos em cães, um estudo pré-clínico determinou que a dose de 1 mg/kg/q24h por 12 dias elevou o volume urinário e a excreção renal de sódio e cloro).
  • Gatos: para controle da proteinúria 1 mg/kg/q24h (Plumb’s veterinary drug book 2019).  

Diuréticos:

O uso de diuréticos só é recomendado quando o acúmulo de fluido estiver prejudicando a função de órgãos ou a respiração.

  • Furosemida: 1 mg / kg PO q 6-12 hrs ou 2 mg / kg IV uma vez seguido por infusão contínua de 2-15 μg / kg / min IV. A furosemida também pode ser usada para auxiliar no controle de hipercalemia.
  • Espironolactona: 1-2 mg / kg PO a 12-24 horas.

Use diuréticos com cautela para evitar desidratação e piora na função renal.

Antitrombóticos:

Poucos estudos foram realizados para validar o uso de fármacos antitrombóticos em cães.

Apesar de pouco embasamento científico recomenda-se hoje o uso de aspirina em dose baixa para controle de tromboembolismo em cães com glomerulopatias.

  • Ácido acetilsalicílico (Aspirina®): Cães: 0.5 – 5 mg/kg q 24h. Gatos: 5 mg por gato PO q 72h. Plumb’s Veterinary drug book, 2019.
  • Clopidogrel (Plavix®): Ainda existe pouca evidência científica embasando o uso deste medicamento em cães e gatos: Cães: 1-4 mg/kg PO q 24h quando associado ao Ácido Acetilsalicílico a dose do Clopidogrel deve ser reduzida para 0,5  mg/kg PO q24h. Plumb’s Veterinary drug book, 2019. Gatos: 10 mg/ gato PO q24h. Plumb’s Veterinary drug book, 2019.

 

  • Dieta restrita em proteína e sódio:

Recomenda-se o fornecimento de dietas terapêuticas renais.

  • Ácidos graxos ômega-3:

A dose ideal de ácidos graxos ômega-3 para pacientes com glomerulopatias não está bem determinada.

  •   Cães: 0,25–0,50 g de ácidos graxos poli-insaturados n‐3 /kg, contendo  ácido eicosapentaenoico e ácido docosahexaenoico. 

 

  • Abdominocentese ou toracocentese:

Recomendada apenas quando o excesso de fluido esteja causando desconforto abdominal ou dificultando a respiração.

  • Fluidoterapia:

Use muita cautela na fluidoterapia pois estes pacientes estão propensos a edema. Fluidoterapia é  apenas recomendada quando necessária para estabilização hemodinâmica do paciente e deve ser utilizada com muito critério e cautela. 

  • Colóides:

Existe hoje muita controvérsia quanto o uso de colóides. Estudos demonstraram que a utilização de Hetastarsh pode causar lesão renal em humanos, o mesmo efeito ainda não foi demonstrado no cão.

Os colóides só tem indicação de uso quando o cristalóide foi ineficiente na estabilização hemodinâmica de um paciente com SN.

dose recomendada de 20 mL / kg IV por 24 horas ou administrados por via intravenosa por 4-6 horas, Use com muita cautela e ciente dos possíveis efeitos deletérios.

  • Outros:

Possíveis complicações secundárias à SN como hipertensão arterial e tromboembolismo pulmonar devem ser tratadas quando presentes.

Quando estáveis os pacientes devem ser monitorados a cada 3 meses com  exames físicos, bioquímica sérica, fração de proteína e creatinina urinárias, pressão arterial e peso corporal.

 

Prognóstico

Animais apresentando insuficiência renal, tromboembolismo ou coagulação intravascular disseminada apresentam pior prognóstico.

O prognóstico varia de acordo com a doença glomerular de base e se ela pode ser tratada efetivamente.

Literatura recomendada

  • Klosterman ES, Moore GE, de Brito Galvao JF, et al: A Case-Control Study of Nephrotic Syndrome in Dogs: 78 Cases . , 20th ed. ECVIM-CA Congress 2010.
  • Vaden SL: Glomerular Diseases. . Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th ed. St. Louis, Saunders Elsevier 2010 pp. 2021-2036.
  • Pressler BM, Grauer GF: Nephrotic Syndrome. Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline Ames, Blackwell Publishing pp 200 pp. 968-969.
  • Polzin DJ: Treatment Strategies for Glomerular Diseases in Dogs. ACVIM 2014.
  • Ritt MG, Rogers KS, Thomas JS: Nephrotic syndrome resulting in thromboembolic disease and disseminated intravascular coagulation in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 1997 Vol 33 (5) pp. 385-91.
  • Kamiie J, Haishima A, Inoue K, et al: Progression of glomerulonephritis to end-stage kidney disease in a cat with nephrotic syndrome. . J Vet Med Sci 2011 Vol 73 (1) pp. 129-32.
  • Isaya R, Gruarin M, Giunti M, et al: Nephrotic-Range Proteinuria and Albuminuria in Dogs: A Retrospective Evaluation of 338 Cases. , 22nd ed. ECVIM-CA Congress 2012.
  • Klosterman E S, Pressler B M: Nephrotic syndrome in dogs: clinical features and evidence-based treatment considerations. Top Companion Anim Med 2011 Vol 26 (3) pp. 135-42.
  • Klosterman E S, Moore G E, de Brito Galvao J F, et al: Comparison of signalment, clinicopathologic findings, histologic diagnosis, and prognosis in dogs with glomerular disease with or without nephrotic syndrome. J Vet Intern Med 2011 Vol 25 (2) pp. 206-14.
  • Rondon-Berrios H: [New insights into the pathophysiology of oedema in nephrotic syndrome]. . Nefrologia 2011 Vol 31 (2) pp. 148-54.
  • Vasilopulos RJ, Mackin A, Laverane SN, Trepanier LA: Nephrotic syndrome associated with administration of sulfadimethoxine/ormetoprim in a dobermann. J Small Anim Pract 2005 Vol 46 (5) pp. 232-6.
  • Grauer GF, Frisbie DD, Snyder PS, et al: Treatment of membranoproliferative glomerulonephritis and nephrotic syndrome in a dog with a thromboxane synthetase inhibitor. J Vet Intern Med 1992 Vol 6 (2) pp. 77-81.
  • IRIS Canine GN Study Group Standard Therapy Subgroup: Consensus recommendations for standard therapy of glomerular disease in dogs. J Vet Intern Med 2013 Vol 27 (Suppl 1) pp. S27-43.

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