Shunt portossistêmico

Dra. Marcela Valle Caetano Albino

Ultima atualização: 04 MAIO DE 2020

Nomenclatura

Desvio portossistêmico

Nome em inglês

Portosystemic shunt

Definição

O shunt portossistêmico (SPS) é uma afecção circulatória caracterizada pela presença de uma comunicação anormal entre o sistema vascular portal e a circulação venosa sistêmica. 

Fisiopatologia

Shunts portossistêmicos são vasos anômalos através dos quais flui o sangue vindo do sistema portal, desviando do fígado direto para a circulação sistêmica. Na maioria dos casos, mais de 95% do fluxo sanguíneo do sistema portal é desviado. O aumento do fluxo sanguíneo arterial ao fígado é uma das formas de compensar esse desvio, mantendo assim o suprimento de oxigênio hepático. No entanto, componentes tóxicos como amônia não são adequadamente retirados do sangue portal, e podem gerar manifestações neurológicas. Além disso, endotoxinas acabam não sendo metabolizadas pelo fígado, causando êmese. O sangue portal também contém hormônios e fatores de crescimento e na ausência deles, o crescimento e desenvolvimento hepático é prejudicado.  

Etiologia

O shunt portossistêmico é, na maioria dos casos, congênito, mas também pode ser adquirido. Nesse caso, o shunt representa uma consequência de hipertensão portal crônica e a correção cirúrgica não é indicada, já que há doença hepática primária. 

O shunt portossistêmico pode ser classificado como intra-hepático ou extra-hepático. Os shunts extra-hepáticos podem se originar da veia gastroesplenica, da gastroduodenal ou da mesentérica. A maioria deles desemboca na veia cava, mas alguns terminam na veia ázigos. Como a veia ázigos é bem menor que a cava, o fluxo nos shunts portoazigos também é menor e os pacientes acometidos costumam ter manifestações menos severas e serem diagnosticados mais velhos.

Maior ocorrência

O shunt portossistêmico intra-hepático é mais comum nos cães de raças de grande porte, como Labrador Retriever e Bernese Mountain Dog. Já o extra-hepático é mais frequentes em raças de pequeno porte, principalmente Yorkshire Terrier e Maltes. 

A maioria dos pacientes apresenta menos de 1 ano de idade, mas animais adultos e até idosos também podem ser diagnosticados. 

Machos e fêmeas são igualmente afetados. 

 

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas são variáveis e as mais comuns são relacionadas ao sistema neurológico, gastrointestinal e urinário. Apatia, sonolência e cansaço fácil são os sintomas mais citados. Os animais podem estar abaixo da condição corporal, podem apresentar polidipsia, êmese ocasional e apetite irregular. As alterações neurológicas estão relacionadas aos variados graus de encefalopatia hepática e podem ser periódicas, com momentos de melhora. O paciente também pode apresentar manifestações urinárias pela presença de cálculos de urato de amônia. 

Os felinos geralmente apresentam manifestações mais sutis, como êmese, sialorreia, discromia de íris (coloração cobre) e letargia.

Procedimentos diagnósticos

A atividade sérica das enzimas hepáticas e a concentração de albumina podem estar normais e, em caso de alterações, elas costumam ser discretas. Os animais acometidos podem apresentar ureia reduzida e hipoglicemia em jejum. Pacientes com shunt nunca desenvolvem icterícia. 

Cerca de um terço dos animais com shunt apresentam cristas de biurato de amônia na urina. Esses pacientes podem também apresentar cálculos na bexiga ou nos rins. A identificação de cálculo urinário em um paciente jovem deve ser motivo de suspeita de shunt.  

A dosagem de ácidos biliares costuma estar marcadamente elevada e é bastante sensível para o diagnóstico de shunt, apesar de não ser específica.

A identificação de hiperamonemia em jejum é um achado bem sensível e específico de shunt portossistêmico. 

Ao exame ultrassonográfico de alguns animais é possível a visualização do vaso anômalo e identificação de sua origem e término. Também é comum o achado de fígado de tamanho reduzido, rins aumentados e cálculo urinário.

A tomografia computadorizada é indicada para confirmação do diagnóstico e maior detalhamento sobre a quantidade de vasos, sua localização intra ou extra-hepática, tamanho, origem e término, inclusive para planejamento cirúrgico.

Terapia

O tratamento de escolha é para animais com shunt portossistêmico congênito é a correção cirúrgica, através do fechamento do vaso anômalo. Tal fechamento deve ocorrer gradativamente para que a pressão portal não aumente subitamente. Dentre as técnicas possíveis, a colocação de anel ameróide tem sido a mais utilizada. O uso de papel celofane também é uma alternativa. Após o fechamento parcial do shunt, o fígado apresenta um rápido crescimento, gerando menos resistência ao aumento do fluxo sanguíneo portal e melhora da perfusão hepática. 

Naqueles pacientes em que a correção cirúrgica não é possível ou não é aceita pelos tutores, a terapia medicamentosa é uma alternativa. Nessa situação, o tratamento não corrige o fluxo sanguíneo e o objetivo é o controle das manifestações clínicas. Para isso, é indicado o uso de dieta com restrição proteica e administração oral de lactulose (0,5ml/kg/cada 12 horas, VO). A lactulose auxilia na redução da produção e absorção de amônia pelo intestino. O uso de antibióticos, como o metronidazol, também pode ser usado para redução da amônia produzida pela flora colônica. 

Prognóstico

O prognóstico depende de vários fatores: se o shunt é intra ou extra-hepático, da presença concomitante de hipoplasia de veia porta, da experiência do cirurgião, da idade do paciente e do grau de atenuação do shunt obtido com cirurgia. Resolução completa dos sintomas é esperada em 60 a 80% dos cães com shunt portossistêmico extra-hepático. Para os shunts intra-hepáticos, essa taxa varia de 50 a 70%.  

Nos gatos, independentemente do tipo de shunt ou do método cirúrgico, a taxa de sucesso é de 30 a 50%, devido ao desenvolvimento de sintomas neurológicos no pós-operatório.  

O prognóstico a longo prazo, para aqueles pacientes em que o tratamento conservativo for mantido, ainda é incerto. A deterioração gradual do funcionamento hepático, sem a correção cirúrgica, sugere um prognóstico reservado a ruim. 

Literatura recomendada

Steiner, J.M. Vascular diseases of the liver In: Small Animal Gastroenterology, Schlutersche, 1 ed, 2006.

Washabau, R.J.; Day, M.J. Liver In: Canine & Feline Gastroenterology. Elsevier Saunders, 1 ed., 2012. 

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