Sarcoma em Tecidos Moles

Dra Samanta Rios Melo

Ultima atualização: 26 DEZ DE 2019

Nome em Inglês

Soft Tissue Sarcoma

Nomenclatura / sinônimos

  • Fibrossarcoma
  • Hemangiopericitoma
  • Leiomiosarcoma
  • Liposarcoma
  • Mixossarcoma
  • Neurofibrosarcoma
  • Tumor periférico de bainha neural 
  • Rabdomiossarcoma
  • Tumor de células fusiformes

Definição

Os Sarcomas de tecidos moles pertencem a um grupo bem heterogêneo de tumores de células fusiformes; classificados de acordo com suas características histológicas de seu comportamento. Nesse grupo de neoplasias Podemos incluir tumores de origem de tecido conjuntivo, do tipo mesenquimais. Dessa forma, diversos tecidos podem originar sarcomas, como musculatura, tecido adiposo, neurovascular, conjuntivo fibroso ou fáscias. Dentre os tipos de sarcoma Podemos citar: rabdomiossarcoma, fibrossarcoma, neurofibrossarcoma, tumor periférico de bainha neural, hemangiopericitoma, mixossarcoma, lipossarcoma, leiomyosarcoma.

É importante lembrar que hemagiossarcomas, osteosarcomas, linfangiossarcomas e sarcomas de células sinoviais, embora compartilhem da mesma terminologia, se forem originários de tecidos linfáticos ou hematopoiéticos, não são considerados sarcomas de tecidos moles, por terem um comportamento biológico mais agressivo e diferentes características biológicas. 

Fisiopatologia

Embora existam muitos relatos de surgimento de sarcomas de tecidos moles em cães por conta de inflamação crônica ou trauma, como implantes metálicos, corpos estranhos, parasitas (ex. Spirocerca Lupi) e traumas; a maior parte dos sarcomas em cães têm fisiopatologia desconhecida. Acredita-se que a iniciação e progressão desses tumores em cães, e em humanos, é possivelmente exacerbada por uma mutagênese aumentada, que pode estar relacionada a áreas de maior inflamação. 

Os sarcomas de tecidos moles tendem a ser encapsulados, envoltos de uma pseudocápsula de células tumorais. Esse tipo de tumor tem margens pobremente definidas e são invasivos localmente ao longo dos planos fasciais. A metástase quando ocorre é por via hematógena para os pulmões; tecido linfático regional é raramente afetado.  

Etiologia

Conforme discutido anteriormente, há alguns fatores descritos associados com o aparecimento de sarcomas em cães; como: injeções, radiação, implantes metálicos, marcapasso, corpo estranho, Spirocerca Lupi. Ainda assim, a maior parte dos sarcomas acontecem de maneira espontânea, sem uma causa de base determinada. 

Espécies, raças, sexo, e idade de maior prevalência

Não há raças específicas a terem maior incidência de sarcomas, no entanto animais de raças grande e médias são citados como de maior prevalência, em geral afetando animais de meia idade a idosos. Não há predileção sexual conhecida.

Achados de anamnese

Em geral são formações subcutâneas de crescimento lento, presentes há muitos meses. Algumas formações maiores podem ter apresentado crescimento inicial mais rápido e se manter estáveis por longos períodos de tempo. Tutores podem se apresentar ao médico veterinário após notar rápido crescimento recente de uma massa estável por muitos anos. 

Sinais clínicos

Normalmente não se evidencia nenhum sinal clínico a não ser a presença de uma massa subcutânea. Pode-se notar dor ou claudicação caso o tumor esteja envolvendo grande quantidade de tecidos locais e profundos. Os sarcomas quando muito grandes podem se apresentar ulcerados. Também pode ser notada ulceração se há um crescimento rápido recente ou se parte da massa se torna necrótica. Nesses casos, pode-se evidenciar inflamação marcante na região e drenagem de exsudato ou tecido necrótico. 

Sarcomas de tecidos moles são em geral firmes, circulares e subcutâneas, mas que podem ter se expandido até a pele. Cerca de 60% dos casos são encontrados nos membros, cerca de 35% no tronco e uma menor porcentagem, 5%, em cabeça. Caso não haja inflamação ou infecção associada a massa, os sarcomas são geralmente indolores. Esses tumores podem estar aderidos ou móveis.

Diagnóstico

Citologia aspirativa: Normalmente o primeiro passo para diagnóstico de qualquer massa cutânea ou subcutânea é a citologia aspirativa por agulha fina. Embora seja um método muito bom para excluir outras possibilidades diagnósticas, como mastocitoma ou abcessos; a citologia de sarcomas é desafiadora, tanto para coleta quanto para interpretação. Isso porque as células mesenquimais envolvidas esfoliam muito pouco, fazendo com que o aspecto de um tecido reativo ou inflamado seja similar em muitos casos.  Ainda, pode-se estar diante de um sarcoma com grande quantidade de tecido necrótico, dificultando ainda mais a diferenciação celular. A citologia de um sarcoma pode resultar em observação de células com bordas citoplasmáticas pouco definidas, isoladas ou empilhadas, com formato oval, estrelado ou fusiforme. 

Dessa forma, a citologia não consegue estabelecer comportamento biológico do tumor, e pode não resultar em diagnóstico definitivo em alguns casos, mas sugere a necessidade de biópsia ou excisão da massa para exame histopatológico.   

Embora seja raro, no caso dos sarcomas, o envolvimento de linfonodos regionais; aqueles linfonodos que estiverem aumentados devem ser submetidos a citologia aspirativa da mesma forma que a massa principal. 

Histopatologia

A determinação histológica de grau e tipo de sarcoma é a maneira mais adequada de firmar diagnóstico e prognóstico, no caso dos sarcomas. Biópsias incisionais podem ser feitas para confirmação diagnóstica e determinação do grau de agressividade do sarcoma (por meio de punch, Tru-cut ou incisão em cunha); por outro lado biópsias excisionais (retirada da formação sem margem de segurança) não é indicada pois esses tumores geralmente requerem excisão ampla de margens laterais e profundas. 

Os diferentes tipos de sarcomas de tecidos moles podem ser caracterizados histopatologicamente por meio de uma graduação de I a III. O Sistema se baseia em índice mitótico, diferenciação celular e presença de necrose. A determinação do grau por meio de biópsia é importante para planejamento da cirurgia definitiva e é encorajada. 

Uma vez que o tumor seja excisado, outra relevância histopatológica é a avaliação das margens (incompletas ou margens comprometidas; margens exíguas ou próximas; e margens livres ou amplas. 

Radiografias: Raio-X de tórax (3 projeções) devem ser solicitados sempre antes de procedimento de excisão de massas diagnosticadas ou suspeitas para sarcoma, por ser o local principal para aparecimento de metástase. 

Ultrassom abdominal: pode ser importante em casos de sarcomas de alto grau ou para avaliação de outras alterações concomitantes. 

Tomografia computadorizada e ressonância magnética: úteis para planejamento cirúrgico. Avaliam a extensão da neoplasia e invasão local. Ainda, nódulos pulmonares de tamanho muito pequeno podem não ser vistas em raio-x mas podem ser notados em Tomografia. 

Prognóstico

O prognóstico para a maioria dos cães com sarcoma é geralmente bom, desde que seja possível uma ressecção completa. A recorrência local pode acontecer em 75% dos casos onde a margem cirúrgica foi incompleta. Dessa forma, a excisão cirúrgica ampla e completa é um dos fatores mais importantes para melhor prognóstico e maior tempo de sobrevida. Tumores de alto grau (II a III) são associados com comportamento biológico mais agressivo, o que significa mais chance de recorrência local e metástase, bem como menor intervalo livre de doença. Tumores de baixo grau (I) são contrariamente menos agressivos e a cirurgia de ampla margem pode ser suficiente para resolução do quadro. Cerca de um terço dos cães com sarcoma de tecidos moles morrem por causas relacionadas ao tumor. De forma geral, a probabilidade de surgimento de metástase é em torno de 8-17%. No geral, cerca de 20 a 30% dos cães acabam morrendo de doença e os esforços contínuos para melhorar as opções de manejo e reconhecer aqueles cães com doença agressiva continuam sendo importantes.

Diagnósticos diferenciais

Reação vacinal, abscesso, hematoma, ou outras neoplasias cutâneas ou subcutâneas de cães (ex. mastocitomas, lipomas, carcinomas)

Tratamento

Cirurgia: A cirurgia de excisão completa do sarcoma é tida como melhor forma de tratamento para este tipo de neoplasia. Por ser um tumor localmente invasivo, o sarcoma deve ser excisado com 3 cm de margens laterais e ao menos um plano fascial profundo. Por serem em geral formações de grande tamanho e invasividade, sugere-se que o cirurgião tenha conhecimentos de cirurgia oncológica e técnicas de anaplastia. Ainda, a realização de histopatologia transcirúrgica é altamente recomendada. A presença de margens comprometidas em resultado histopatológico pode exigir novo procedimento cirúrgico ou radioterapia. Por vezes ainda pode ser indicada a excisão em bloco radical, exigindo amputação de membro ou hemipelvectomia. 

O primeiro acesso cirúrgico ao sarcoma é o que tem mais chance de ser eficaz. Sabe-se que uma vez que o sarcoma é recorrente, o segundo procedimento cirúrgico é mais associado com complicações, metástases e menor tempo de sobrevida. 

Radioterapia: Em tratamentos de sarcomas humanos, a radioterapia é considerada componente essencial após realização de procedimento cirúrgico de excisão. Em veterinária, são relatados casos bem sucedidos de realização de radioterapia após excisão incompleta de sarcomas de tecidos moles. Devido à heterogeneidade da população tumoral e ao viés de seleção evidente entre as diferentes populações estudadas, a eficácia de diferentes protocolos de radioterapia somente será estabelecida com ensaios clínicos prospectivos bem controlados. Estudos veterinários adicionais são necessários para permitir uma melhor compreensão de quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar da radioterapia.

 

Quimioterapia:  Apesar da doença metastática ser uma causa significativa de morte relacionada ao tumor em humanos com sarcoma, o papel da quimioterapia adjuvante (tipicamente baseada em doxorrubicina) é controverso.O valor da quimioterapia em pacientes veterinários permanece incerto, pois as evidências robustas são limitadas. Quimioterapia contínua em baixas doses - ou quimioterapia metronômica - tem recebido crescente interesse devido à sua aparente capacidade de prevenir a recorrência de tumores em cães com sarcoma incompletamente excisado. Em vez de ser diretamente citotóxico, acredita-se que a quimioterapia metronômica iniba o crescimento do tumor por meio de uma combinação de efeitos antiangiogênicos e alguns imunomoduladores.

No momento, não existem estudos clínicos no cão para sugerir se a terapia neoadjuvante tem algum impacto benéfico no resultado do paciente ou nas margens cirúrgicas.

Educação ao cliente

Os sarcomas são neoplasias de pele que podem acometer cães e gatos. São aumentos de volumes ou nódulos que aparecem sobre a pele ou no tecido subcutâneo. Podem ter crescimento lento e estarem estáveis por muitos meses ou anos até que comece a desenvolver crescimento mais rápido. Trata-se de um cancer de alta invasividade local, e com menor chance de desenvolvimento de metástase caso seja propriamente retirado e seja de baixa graduação. 

O tratamento mais eficaz para sarcomas é a ampla excisão cirúrgica. Dessa forma, quanto maior o tamanho do tumor maior será a cirurgia e portanto o diagnóstico precoce é muito importante. O primeiro acesso cirúrgico ao sarcoma é o que tem mais chance de ser eficaz. Sabe-se que uma vez que o sarcoma é recorrente, o segundo procedimento cirúrgico é mais associado com complicações, metástases e menor tempo de sobrevida. Existem algumas modalidades de quimioterapia recomendadas para o tratamento do sarcoma, a critério do médico veterinário especializado em oncologia, de acordo com o grau do tumor. 

O diagnóstico desse tumor pode se feito pelo médico veterinário por meio de exame de citologia ou por meio de biópsia. Exames como radiografia de tórax e tomografia são comumente necessários para avaliação da invasividade do tumor e planejamento cirúrgico. 

O prognóstico para a maioria dos cães com sarcoma é geralmente bom, desde que seja possível uma ressecção completa. Para o caso de tumores que não foram completamente retirados no primeiro procedimento cirúrgico, pode ser sugerida nova retirada com ampliação do local de cirurgia ou radioterapia. 

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