Sarcoma de Aplicação em Felinos

Dra Samanta Rios Melo

Ultima atualização: 26 DEZ DE 2019

Nome em inglês

Injection Site Sarcoma

Nomenclatura / sinônimos

  • Fibrossarcoma por aplicação
  • Sarcoma vacinal
  • Fibrossarcoma pós injeção

Definição

Os sarcomas no local de aplicação de substâncias injetáveis são tumores mesenquimais localmente agressivos que ocorrem no local das injeções. Essas neoplasias ocorrem com mais frequência em gatos, mas raramente foram relatadas também em cães e furões.

Fisiopatologia

A reação inflamatória causa proliferação descontrolada de fibroblastos e miofibroblastos, levando a reação tecidual local e (às vezes) formação de sarcoma. As zonas de transição da inflamação para o sarcoma podem ser vistas microscopicamente. Linfócitos e macrófagos circundam a periferia e se infiltram parcialmente no sarcoma. A transição para o sarcoma pode envolver estimulação imune de fibroblastos e miofibroblastos pelos componentes da vacina (por exemplo, adjuvante). Não se sabe se o processo ocorre isoladamente ou em combinação com oncogenes ou carcinógenos. Fatores de crescimento e receptores que não são observados nos sarcomas espontâneos foram identificados nos sarcomas associados à vacina. Isso inclui fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento transformador-β, bem como receptores de PDGF e EGF. A evidência não suporta o envolvimento viral (por exemplo, FeLV, vírus do sarcoma felino) na fisiopatologia do sarcoma de aplicação na espécie felina.

Etiologia

Os sarcomas no local de aplicação em felinos são reconhecidos desde o início dos anos 90. Contemporâneo com a implementação de recomendações mais rigorosas de vacinação e o desenvolvimento de vacinas contra raiva e vírus da leucemia felina (FeLV), patologistas da Universidade da Pensilvânia começaram a reconhecer um aumento na incidência de reações vacinais. Mais importante, eles também notaram um aumento no desenvolvimento de sarcomas nos locais de vacinação. Nas duas últimas décadas, esse problema foi reconhecido em todo o mundo.

 

Investigações subsequentes sobre a etiopatogenia do Sarcoma de aplicação levaram à hipótese de que esses tumores são induzidos secundariamente a uma inflamação inflamatória crônica e robusta por resposta à vacina ou outras medicações injetáveis, com transformação maligna final dos fibroblastos e miofibroblastos circundantes. Essa teoria é apoiada pela característica aparência histológica desse sarcoma, que inclui a presença de um número aumentado de células inflamatórias (predominantemente linfócitos), células gigantes multinucleadas, áreas de necrose e, em alguns casos, um material azul acinzentado nos macrófagos, consistente com o adjuvante da vacina à base de alumínio. Embora a causa e o efeito exatos não foram totalmente elucidados, foi amplamente teorizado que cada animal tem uma resposta inflamatória individual e as características da vacina (ou injeção) desempenham papéis no desenvolvimento desses tumores.

Uma correlação significativa entre a vacinação para raiva e / ou vacinas FeLV e o desenvolvimento de sarcoma de aplicação foi documentado. Além disso, foi demonstrado que o risco do desenvolvimento do sarcoma de aplicação aumenta com o número de vacinas administradas no mesmo local.

Outros medicamentos injetáveis ​​associados à formação de sarcoma incluem antibióticos e corticosteróides de ação prolongada, lufenuron, meloxicam, cisplatina intralesional e gentamicina intravítrea. Os sarcomas pós-inflamatórios ocorrem com mais frequência em gatos (por exemplo, sarcomas intra-oculares secundários a traumas nas lentes), mas também são documentados no cão, coelho e vaca.

Espécies, raças, sexo, e idade de maior prevalência

Não há raças específicas a terem maior incidência de sarcomas e em geral afetam felinos de meia idade a idosos. Não há predileção sexual conhecida.

Achados de anamnese

Em geral são formações subcutâneas grandes e de crescimento rápido. Pode-se notar a maior ocorrência em locais como membros, flanco ou área interescapular, onde injeções e vacinas são comumente aplicadas. Em geral pode-se reconhecer por meio de anamnese o histórico de alguma injeção no local afetado, embora o tempo para o desenvolvimento do tumor após a vacinação possa variar de semanas a 10 anos em gatos.

A regra 3-2-1 foi desenvolvida pela Associação Americana de Profissionais Felinos (AAFP): de maneira geral, qualquer massa que persista por > 3 meses, tenha mais de 2 cm e/ou cresça ao longo de 1 mês desde que uma injeção foi dada naquele local, uma biópsia ou citologia é fortemente recomendado.

Sinais clínicos

Normalmente não se evidencia nenhum sinal clínico a não ser a presença de uma massa subcutânea. Pode-se notar dor ou claudicação caso o tumor esteja envolvendo grande quantidade de tecidos locais e profundos. Os sarcomas quando muito grandes podem se apresentar ulcerados. Também pode ser notada ulceração se há um crescimento rápido recente ou se parte da massa se torna necrótica. Nesses casos, pode-se evidenciar inflamação marcante na região e drenagem de exsudato ou tecido necrótico. 

 

Diagnóstico

Citologia aspirativa: Normalmente o primeiro passo para diagnóstico de qualquer massa cutânea ou subcutânea é a citologia aspirativa por agulha fina. Embora seja um método muito bom para excluir outras possibilidades diagnósticas, como mastocitoma ou abcessos; a citologia de sarcomas é desafiadora, tanto para coleta quanto para interpretação. Isso porque as células mesenquimais envolvidas esfoliam muito pouco, fazendo com que o aspecto de um tecido reativo ou inflamado seja similar em muitos casos.  Ainda, pode-se estar diante de um sarcoma com grande quantidade de tecido necrótico ou inflamatório, dificultando ainda mais a diferenciação celular. Dessa forma, a citologia não consegue estabelecer comportamento biológico do tumor, e pode não resultar em diagnóstico definitivo em alguns casos, mas sugere a necessidade de biópsia ou excisão da massa para exame histopatológico.   

Aqueles linfonodos que estiverem aumentados devem ser submetidos a citologia aspirativa da mesma forma que a massa principal. 

Histopatologia

Em geral a biópsia da formação é o método mais acurado de diagnóstico dos sarcomas de aplicação em felinos. Biópsias incisionais podem ser feitas para confirmação diagnóstica e determinação do grau de agressividade do sarcoma (por meio de punch, Tru-cut ou incisão em cunha); por outro lado biópsias excisionais (retirada da formação sem margem de segurança) não são indicadas antes do diagnóstico definitivo pois esses tumores geralmente requerem excisão ampla de margens laterais e profundas. Histologicamente, identifica-se uma proliferação de células mesenquimais neoplásicas, com infiltrado inflamatório e grandes regiões de necrose. 

Uma vez que o tumor seja excisado, outra relevância histopatológica é a avaliação das margens (incompletas ou margens comprometidas; margens exíguas ou próximas; e margens livres ou amplas. 

Radiografias: Raio-X de tórax (3 projeções) devem ser solicitados sempre antes de procedimento de excisão de massas diagnosticadas ou suspeitas para sarcoma, por ser o local principal para aparecimento de metástase. 

Ultrassom abdominal: pode ser importante em casos de sarcomas de alto grau ou para avaliação de outras alterações concomitantes. 

Tomografia computadorizada e ressonância magnética: úteis para planejamento cirúrgico. Avaliam a extensão da neoplasia e invasão local. Ainda, nódulos pulmonares de tamanho muito pequeno podem não ser vistas em raio-x mas podem ser notados em Tomografia. 

 

Prognóstico

O prognóstico é melhor para gatos cujos tumores são tratados com excisão cirúrgica radical. Apesar da ressecção agressiva, a recorrência local foi observada em cerca de 14% dos gatos. O tempo médio de sobrevida para gatos cujos tumores recidivaram foi de 499 dias, em comparação com 1.461 dias para gatos sem recidiva. A taxa metastática relatada é de 10% a 25% nos locais mais comuns, como pulmões e linfonodos regionais. 

Diagnósticos diferenciais

Reação vacinal, abscesso, hematoma, ou outras neoplasias cutâneas ou subcutâneas de cães (ex. mastocitomas, lipomas, carcinomas)

Tratamento

Cirurgia: Por se tratar de um tumor localmente invasivo, a cirurgia de excisão completa do sarcoma é tida como melhor forma de tratamento para este tipo de neoplasia. Embora excisão cirúrgica ampla ou radical (definida como 3-5 cm de margens laterais e um a dois planos fasciais profundos) é a base do tratamento para o tratamento do sarcoma de aplicação em felinos, a cura definitiva é pouco alcançada.  A maioria dos tumores recidiva localmente, principalmente quando tratado apenas com cirurgia, com tempo médio relatado recorrência variando de 2 meses a 16 meses. As recorrências geralmente ocorrem em vários locais ao longo da cicatriz cirúrgica. Gatos com tumores localizados distalmente nos membros ou caudas, onde a amputação resulta em ampla e completa excisão cirúrgica, são mais fortes candidatos a ter um tratamento bem-sucedido apenas com cirurgia. 

O primeiro acesso cirúrgico ao sarcoma é o que tem mais chance de ser eficaz. Sabe-se que uma vez que o sarcoma é recorrente, o segundo procedimento cirúrgico é mais associado com complicações, metástases e menor tempo de sobrevida. 

Radioterapia: Na tentativa de impedir a recorrência local do tumor ou pelo menos prolongar o intervalo livre de doença, um tratamento multimodal incluindo cirurgia e radioterapia é frequentemente recomendado. Em veterinária, são relatados casos bem sucedidos de realização de radioterapia após excisão incompleta de sarcomas de tecidos moles. Devido à heterogeneidade da população tumoral e ao viés de seleção evidente entre as diferentes populações estudadas, a eficácia de diferentes protocolos de radioterapia somente será estabelecida com ensaios clínicos prospectivos bem controlados. Estudos veterinários adicionais são necessários para permitir uma melhor compreensão de quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar da radioterapia.

Quimioterapia:Carboplatina, doxorrubicina, ciclofosfamida, e lomustina estão entre os quimioterápicos relatados em protocolos de tratamento para o sarcoma de aplicação em felinos, com taxas de resposta variando de 0% a > 50%. No entanto, o papel da quimioterapia adjuvante é ainda controverso. O valor da quimioterapia em pacientes veterinários permanece incerto, pois as evidências robustas são limitadas. 

A quimioterapia além de ser usada para fins neoadjuvantes, mas também pode ser usada como um único tratamento para fins paliativos. Nesses casos protocolos com uso da doxorrubicina tem uma taxa de resposta relatada de até 50%, embora a duração da resposta seja relativamente curta.

 

Educação ao cliente

Os sarcomas são neoplasias de pele que podem acometer cães e gatos. São aumentos de volumes ou nódulos que aparecem sobre a pele ou no tecido subcutâneo. Trata-se de um cancer de alta invasividade local, e no caso de gatos está comumente associado a aplicações subcutâneas. Vacinas, fluidos e outras drogas injetáveis podem causar uma inflamação local excessiva e culminar com o aparecimento dessas formações. 

Qualquer nódulo que persista por mais de 3 meses, tenha mais de 2 cm e/ou cresça ao longo de 1 mês desde que uma injeção foi dada naquele local, é suspeito para sarcoma por aplicação e recomenda-se levar a avaliação de seu médico veterinário.

O diagnóstico desse tumor pode se feito pelo médico veterinário por meio de exame de citologia ou por meio de biópsia. Exames como radiografia de tórax e tomografia são comumente necessários para avaliação da invasividade do tumor e planejamento cirúrgico. 

O tratamento mais eficaz para sarcomas é a ampla excisão cirúrgica. Dessa forma, quanto maior o tamanho do tumor maior será a cirurgia e portanto o diagnóstico precoce é muito importante. O primeiro acesso cirúrgico ao sarcoma é o que tem mais chance de ser eficaz. Sabe-se que uma vez que o sarcoma é recorrente, o segundo procedimento cirúrgico é mais associado com complicações, metástases e menor tempo de sobrevida. Existem algumas modalidades de quimioterapia recomendadas para o tratamento do sarcoma, a critério do médico veterinário especializado em oncologia, de acordo com o grau do tumor. 

O prognóstico é melhor para gatos cujos tumores são tratados com excisão cirúrgica radical. Apesar da ressecção agressiva, a recorrência local (retorno do tumores) foi observada em cerca de 14% dos gatos. A chance de metástase não é alta, mas a maior complicação é a agressividade local.

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