Reações Transfusionais

Dra Carolina Santaniello Alfaro

Ultima atualização: 17 MAR DE 2020

Nome em inglês

Blood Transfusion Reactions

Definição

A transfusão de sangue e de hemocomponentes para tratar os pacientes em quadros anêmicos ou aqueles com distúrbios hemodinâmicos é uma prática bastante utilizada na medicina veterinária.

Este tratamento é considerado seguro mas complicações graves e até fatais podem ocorrer se o emprego da terapia for inapropriado ou mau executado. 

Este termo é usado para refletir qualquer evento adverso que esteja em associação a transfusão de produtos sanguíneos e a reação pode ocorrer durante, em horas ou semanas após a transfusão.

Apesar da terapia ser muito utilizada na medicina veterinária, poucos são os clínicos que conhecem os possíveis efeitos adversos que podem ocorrer.

Bem como triar os animais que possam se tornar doadores, os riscos de transmissão de doenças infecciosas, realizar exame de compatibilidade sanguínea, cuidados com o armazenamento e transporte do sangue e dos hemocomponentes.

Etiologia e Fisiopatogenia

São consideradas imunológicas e não imunológicas as reações transfusionais ocorridas e serão divididas de ocorrência aguda ou tardia.

Geralmente, a reação aguda acontece imediatamente ou algumas horas após a transfusão, mas isso pode ocorrer até depois de 48 horas.

O risco de reações transfusionais podem ser minimizados se as normas para uso de produtos sanguíneos for seguido.

Um dos pontos mais relevantes para evitar reações, é não utilizar produtos que o paciente não necessite, o mais recomendado é escolher cuidadosamente o hemocomponente antes deste ser transfundido.

Reações transfusionais imunológicas agudas

  • Reação transfusional hemolítica aguda:

Esta reação ocorre dentro de 24 horas após a transfusão de hemácias.

A hemólise acontece devido a presença de antígenos específicos na membrana das hemácias dos cães e dos gatos que interagem com anticorpos presentes no plasma dos animais que estão recebendo a transfusão.

Outra possibilidade mais incomum é a reação hemolítica quando os anticorpos do plasma do doador reagem com as hemácias do receptor. Nos cães os maiores responsáveis pela hemólise aguda são os antígenos DEA 1.1 e 1.2.

Já nos gatos, os anticorpos naturais para os tipos A e B, podem causar reação hemolítica aguda durante a primeira transfusão entre os animais de grupos sanguíneos diferentes. Os aloanticorpos anti-A em gatos do tipo B são hemaglutininas e hemolisinas presentes em alta concentração.

A transfusão de sangue tipo A para um gato do tipo B, pode trazer consequências graves e até fatais.

Os gatos do tipo B são uma menor porcentagem de animais e é pouco provável que ocorra transfusão inadvertida de um sangue tipo A para um animal do tipo B.  

Alguns fatores vão interferir na gravidade da reação hemolítica, como a classe de imunoglobulina presente (IgG - IgM), a quantidade de hemácias transfundidas, o local de ocorrência (intra ou extravascular) e a atuação do sistema complemento.

Os anticorpos IgM tem alta afinada para fixação com o complemento, levando a um grande potencial para lise celular. Já os anticorpos da classe de IgG precisam estar em grande quantidade para que haja ativação do sistema complemento e para que causem hemólise intravascular.

A liberação de substâncias vasoativas e a ativação do sistema hemostático oriundas da hemólise são os principais mecanismos implicados e isso pode levar a coagulação intravascular disseminada (CID), falência renal aguda e até choque.

As manifestações clínicas observadas na reação transfusional aguda podem ocorrer de várias formas e os animais podem aparesentar pirexia, com aumento de 1°C, salivação, tremores, fraqueza, êmese, taquicardia, dispneia, hipotensão, colapso agudo, convulsões e taquicardia/bradicardia.

Sinais de diminuição do débito urinário, hemoglobinemia e hemoglobinúria podem indicar possível falência renal.

Nos gatos o ato de defecar e urinar podem indicar hemólise aguda, outros sinais como bradicardia, dispneia, salivação, depressão, e vocalização também podem ser indício da reação aguda.

Essas manifestações aparecem em decorrência dos complexos formados entre as hemácias transfundidas e os anticorpos do receptor, o qual estimulam vários sistemas.

Além disso a ativação do fator XII, é quem ativa o sistema de coagulação intrínseca, levando a liberação de substâncias trombóticas, leucócitos e plaquetas.

A hemólise como fator individual não é capaz de induzir a CID, isso ocorre devido a degradação eritrocitária  que libera fosfolipídios que pode sua vez exercem atividade pró-coagulante.

Os monócitos ativados, ainda podem liberar citocinas que contribuem para a trombose.

É observado com bastante frequência diarreia sanguinolenta secundária a uma trombose intestinal. E de maneira geral, a transfusão de sangue incompatível leva à formação de micro trombos em capilares intestinais, nos pulmões e também nos rins.

Outros mediadores e catecolaminas liberadas em resposta a hipotensão causada por estes mediadores, agem promovendo vasoconstrição renal, intestinal, pulmonar e cutânea. Isso somado a CID, lesam ainda mais os tecidos levando a falência dos órgãos vitais do animal.

Como medida preventiva para este tipo de reação, é de suma importância realizar o teste de compatibilidade antes de qualquer transfusão.

Sabe-se  que em gatos o teste de compatibilidade e a tipagem sanguínea são obrigatórios visando evitar a hemólise aguda.

Devido a transferência de aloanticorpos maternos, os gatos desenvolvem resposta imune semelhante entre os antígenos bacterianos e os presentes nos alimentos.

Todos os gatos de tipo sanguíneo B possuem títulos altos de anticorpos anti-A (> 1:32) após o 3° mês de vida, sendo assim, há possibilidade de grave hemólise aguda, quando estes animais recebem transfusão de hemácias de doadores do tipo A.

Durante a transfusão, o paciente deve ser monitorado de perto e a temperatura corpórea deve ser checada a cada 5 a 10 minutos.

Inicialmente, o procedimento deve ser lento, podendo ser aumentado caso não ocorra nenhum tipo de reação observada.

Quando não há possibilidade de ser realizar o teste de compatibilidade, o histórico de transfusões anteriores bem como de gestação, são importantes para realizar a transfusão.

Em qualquer indício de sintomas de reação, a transfusão deve ser interrompida imediatamente e deve-se procurar os motivos do quadro ter ocorrido.

Verificar se houve contaminação da bolsa de sangue e também se ocorreu hemólise térmica ou mecânica.

Os animais que padecem de azotemia grave podem rapidamente hemolisar as hemácias quando transfundidas, devidos aos compostos nitrogenados desencadearem tal reação. 

Se o paciente evolui para hipotensão, hipoperfusão renal e ainda suspeita de CID, deve-se instituir fluidoterapia agressiva e uso de fármacos vasoativos devem ser administrados.

Com o intuito de melhorar a perfusão renal e o débito urinário, é recomendado o uso de furosemida (1 a 2 mg/kg) ou dopamina (< 5µg/kg/min). Já para CID, indica-se tratamento com heparina na dose de 50 a 100 U/kg por via subcutânea em associação à transfusão de plasma fresco congelado ou criopreciptado.

  • Reação transfusional hemolítica tardia

Neste tipo de reação ocorre opsonização dos eritrócitos transfundidos por anticorpos IgG do doador, diante disso as hemácias são destruídas através do sistema monocítico fagocitário no baço e fígado.

A hemólise tardia nos cães pode acontecer entre 3 e 5 dias após a transfusão.

Neste tipo de reação apenas as hemácias que foram transfundidas serão fagocitadas e não as hemácias do receptor.

Nos animais que estão na primeira transfusão, não tem histórico de gestação e o VG apresentar queda precoce, deve-se suspeitar de reação hemolítica tardia. 

De maneira geral, as manifestações observadas na hemólise tardia variam de subclínicas a médias.

Pode notar-se anorexia, icterícia e com maior frequência a hipertermia.

Um forte indício é constatado quando há presença de bilirrubinúria e decréscimo do VG com hiperbilirrubinemia.

Pode-se ainda realizar o teste de Coombs para diagnóstico da reação tardia, porém este pode sofrer interferência no caso de pacientes com anemia hemolítica imunomediada. 

Geralmente as reações tardias tem sintomas discretos e o tratamento é sintomático.

Como medida preventiva recomenda-se o teste de compatibilidade para todos os animais.

Mesmo com teste compatíveis, é possível que reações ocorram ainda assim, porque os testes não detectam anticorpos direcionados a leucócitos e plaquetas.

O histórico de transfusões e reação anteriores também é válido como prevenção.

  • Reação de hipersensibilidade aguda

Esta reação e a reação febril são os dois tipos mais comuns relatados na medicina veterinária, cerca de 60-90% observadas são destas naturezas. 

A hipersensibilidade aguda ocorre por um ou mais mecanismos, como por liberação de substâncias pré-formadas por células do receptor mastócitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos e macrófagos (histamina, serotonina e grânulos lisossômicos); ativação do sistema as cininas (bradicinina); por fatores plasmáticos (fator XII); síntese de mediadores inflamatórios (prostaglandinas, citocinas, óxido nítrico, leucotrienos e fator de ativação plaquetária) da membrana dos mastócitos; produção de anafilatoxinas e ativação do sistema complemento. 

As reações de hipersensibilidade são consideradas em anafiláticas ou anafilactoides.

Para reações anafiláticas estas são classificados como tipo I e são mediados por anticorpos IgE, já as anafilactoides são relacionadas a reação alérgica mas não mediadas por IgE.

O IgE estimula liberação de substâncias vasoativas (histamina, serotonina, calicreína e proteases), isso pode ativar o sistema complemento e formar anafilatoxinas (C3a e C5a).

Os sinais de hipotensão, aumento da permeabilidade vascular, prurido, eritema e broncoconstrição ocorrem pois as substâncias vasoativas, junto a liberação de leucotrienos, prostaglandinas e fator de ativação plaquetária da membrana dos mastócitos são capazes de estimular estas reações.

Já as reações mediadas pelas anafilactoides não são muito claras, mas acredita-se que os fatores plasmáticos de contato que levam a liberação de substâncias vasoativas e a ativação do sistema de cininas são os responsáveis por reações imediatas e generalizadas.

São frequentemente associadas as reações de hipersensibilidade aguda quando ocorre transfusão de hemocomponentes contendo plasma e o próprio plasma.

Isso pode acontecer por hipersensibilidade aguda diante das substâncias que são usadas para preservação do sangue, os aloantígenos presentes no plasma ou por  imunoglobulinas.

Os animais atópicos ou aqueles com deficiência de IgA possuem um grande risco de desenvolver esta reação.

As manifestações clínicas que acontecem neste tipo de reação podem ser discretas alterações na pele dos animais ou graves como cardiopulmonares. Estas reações podem se manifestar logo no início da transfusão ou em até 24 horas.

O sinal mais encontrados nos cães é a urticária, mas podem ocorrer prurido, eritema, angioedema, dispneia, broncoconstrição, êmese e choque.

Nos gatos as manifestações respiratórias são as mais frequentes. 

Quando há suspeita para reação deste tipo, a transfusão deve ser interrompidas imediatamente e medicamentos como a dexametasona (0,5 a 1 mg/kg) ou difenidramina (2 mg/kg intramuscular), são utilizados para diminuir os sinais de urticária, eritema e prurido. 

Se os sinais diminuírem pode-se continuar a transfusão com bastante cautela.

Se forem observados sinais mais graves como dispneia, broncoconstrição e choque, deve-se administrar doses altas de dexametasona (4 a 6 mg/kg intravenosa) e epinefrina (0,01 mg/kg intravenosa), nestes casos a transfusão não deve ser continuada. 

  • Reações de sensibilidade leucocitária e plaquetária

Estas reações também são chamadas de reações não hemolíticas febris (RNHF).

Isso ocorre devido à interação entre os antígenos leucocitários ou plaquetários e anticorpos.

Acredita-se que a liberação de pirógenos endógenos como a interleucina (IL-1), são mediados pela interação antígeno-anticorpo, além da produção de anafilatoxina (C3a e C5a) ser estimulada pelo sistema complemento através da ligação antígeno-anticorpo.

Geralmente a reação leucocitária é mais comum quando há transfusão de sangue total e plasma.

E a reação plaquetária ocorre quando é transfundido sangue total e concentrado de plaquetas.

Se for detectada hipertermia sem outro motivo aparente é sinal da reação de sensibilidade.

A febre costuma aparecer nos primeiros 30 minutos de transfusão, mas pode aumentar após 8 até 12 horas.

Sinais de tremores e êmese também podem ocorrer. O tratamento para este tipo de reação envolve diminuir ou até mesmo parar a transfusão e administrar medicações anti-histamínicos como a difenidramina (1-2 mg/kg por via intramuscular). 

  • Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão

Esta reação é caracterizada por insuficiência respiratória aguda, edema pulmonar e intensa hipoxia, mas sem comprometimento cardíaco.

Geralmente, ocorre durante ou após 6 horas da transfusão. 

O mecanismo desta reação acontece por interação antígeno-anticorpo o que leva a acúmulo de leucócitos nos pulmões e são desencadeados sinais respiratórios.

Esta ainda é denominada como TRALI (transfusion reaction acute lung injury) e é uma complicação observada em transfusões de hemocomponentes que contenham plasma.

Apesar da TRALI ser considerada um mecanismo imunológico, 11 a 39% dos casos não estão presentes nenhum anticorpo contra antígenos leucocitários nem do doador, nem do receptor, o que sugere-se é que esta reação não seja imunológica.

Este mecanismo então deve ser oriundo da infusão de lipídios biologicamente ativos durante a transfusão de sangue estocado.

Estes lipídos podem ativar os granulócitos, levando a um processo oxidativo e lesão tecidual, o que evolui para edema e insuficiência pulmonar.

Estudos realizados recentemente apontam que a TRALI é causada por dois eventos independentes.

O primeiro deles, seria a predisposição do animal, como histórico de cirurgia recente, trauma e infecção grave, o que resultaria na produção de mediadores inflamatórios, que ativam o endotélio pulmonar levando a sequestro de neutrófilos para o pulmão.

Outro seria, a infusão de anticorpos específicos para neutrófilos que estão aderidos aos pulmões ou ainda pela infusão de modificadores da resposta biológica, como compostos lipofílicos, que tem a capacidade de ativar neutrófilos aderidos.

Embora na medicina veterinária não hajam relatos deste tipo de reação, é uma importante informação ao clínico para que não ocorra equívoco com outras reações não imunológicas.

A transfusão deve ser interrompidas se sinais de alterações respiratórias forem observadas e o animal deve ser inspecionado para edema pulmonar através de auscultação pulmonar e radiografia torácica.

Estas reações podem ser discretas como hipertermia discreta.

Neste caso pode-se administrar antipiréticos e dexametasona (0,5 a 1 mg/kg por via intravenosa, subcutânea ou intramuscular). Nos casos mais graves recomenda-se  assistência ventilatória. 

Reações transfusionais imunológicas tardias

  • Púrpura pós-transfusional (PPT)

Esta reação leva a um quadro de trombocitopenia (< 10.000/l) que geralmente ocorre após uma semana da transfusão.

Isso acontece por formação de anticorpos antiplaquetários que atingem as plaquetas do doador e do receptor.

Não há relatos desta reação em medicina veterinária.

  • Isoeritrólise neonatal

Esta reação ocorre por sensibilização das fêmeas prenhes na membrana eritrocitária dos filhotes que possuem grupo sanguíneo incompatível com a mãe.

Os anticorpos são adquiridos pelo filhote ao consumirem o colostro nas primeiras 24 horas após o nascimento.

Estes anticorpos causam hemólise intensa nos filhotes.

Em gatos isso ocorre com maior frequência, devido a existência de aloanticorpos naturais para os grupos sanguíneos.

Acasalamento de fêmeas tipo B com machos tipo A leva a graves sinais de hemólise em filhotes tipo A, já nos primeiros dias de vida. 

Os sinais apresentados serão de fraqueza, retardo no crescimento e hemoglobinúria nos filhotes. 

Reações transfusionais não imunológicas

  • Sobrecarga circulatória

Esta reação ocorre por sobrecarga de volume ou por infusão rápida nos pacientes que se encontram normovolêmicos, ou ainda naqueles animais que apresentam função cardíaca e/ou pulmonar comprometida.

Isso pode levar a edema pulmonar agudo e os pacientes apresentarão alterações cardiovasculares como taquicardia, taquipneia, cianose, ortopneia, dispneia, hipertensão e tosse.

Nos casos graves podem ocorrer edema pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Podem ainda aparecer êmese e urticária. 

A melhor maneira de prevenir este tipo de reação é usar a velocidade e a terapia correta nos pacientes.

Se houver manifestações de sobrecarga circulatória, a transfusão deve ser interrompida e o paciente deve ser tratado com furosemida (2 a 8 ml/kg intravenoso).

Já os pacientes dispneicos devem receber oxigenioterapia e os que apresentam vômito podem receber medicações antieméticas. 

 

  • Transmissão de doenças infecciosas

Os doadores devem ser testados para as doenças infecciosas transmitidas pelo sangue como brucelose, ehrlichiose, babesiose, leishmaniose, dirofilariose, doença de Lyme e riquetsioses.

Nos gatos, os testes devem ser negativos para FIV, Felv, bartonelose, micoplasmose e PIF.

Além disso, os doadores devem estar em boas condições de saúde, com as vacinas atualizadas e os níveis hematológicos dentro dos valores de normalidade.

Quando for identificado que o doador porta alguma doença infecciosa, todos os produtos sanguíneos deste animal devem ser removidos e o tratamento deve ser estabelecido para este agora também paciente.  

 

  • Sepse associada a transfusão

A contaminação do sangue por bactérias pode ocorrer de algumas maneiras, como preparo inadequado do local de punção ou por contaminação dos materiais que serão utilizados.

Isso pode levar o animal a sepse pós transfusão sanguínea.

Mesmo que as bolsas sejam refrigeradas, após a contaminação, o número de bactérias só tende a aumentar.

As manifestações clínicas incluem êmese, diarreia, febre, hipotensão e hemólise.

A gravidade do quadro dependerá do tipo, número de bactérias e da condição clínica do paciente que recebeu o sangue contaminado.

Apesar da ocorrência na medicina veterinária ser baixa não se exclui a possibilidade de acontecer.

Visualmente pode-se identificar bolsas que não estão viáveis para transfusão através da coloração (marrom escuro, roxo e preto).

Estas bolsas devem ser testadas para presença de bactérias e descartadas.

Recomenda-se após aberto o uso em até 4 horas dos hemocomponentes.

Quando há suspeita de contaminação após início da transfusão, esta deve ser interrompida e os produtos do sangue devem ser submetidos a coloração de Gram, cultura bacteriana e o paciente deve realizar hemocultura.

Prevalência

Não há predileção racial ou por sexo.

Prognóstico

Varia diante da gravidade da reação.

O prognóstico é mais favorável em pacientes com sintomas brandos, quando são detectados com rapidez e um eficiente protocolo é estabelecido.

Animais que já estavam debilitados antes da transfusão tem o prognóstico desfavorável se alguma reação for observada. 

Literatura recomendada/Referências

VIEIRA, Juliana. Reações Transfusionais. In: JERICÓ, Marcia Marques et alTratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015. cap. 211, p. 5809-5836. ISBN 978-85-277-2666-5. 

WEINSTEIN, Nicole M. Transfusion Reactions. In: WEISS, Douglas J. et al, (ed.). Schalm‘s Veterinary Hematology. 6. ed. Iowa: Wiley-Blackwell, 2010. cap. 100, p. 769-775. 

LACERDA, Luciana de Almeida et al. Titulação de aloanticorpos anti-a e anti-b em gatos domésticos sem raça definida em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Revista Ceres, Viçosa, ano 2011, v. 58, n. 4, p. 51-55, jan/fev. 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rceres/v58n1/a08v58n1.pdf. Acesso em: 11 fev. 2020. 

NOVAIS, Adriana Alonso. Frequência do grupo sanguíneo DEA 1.1 em cães atendidos no Hospital Veterinário da UFMT (Sinop/MT), risco de sensibilização de cães DEA 1 negativos e da ocorrência de reação transfusional hemolítica por ocasião de uma segunda transfusão de sangue. Revista Brasileira de Ciência Veterinária , Mato Grosso/BR, ano 2019, v. 26, n. 2, p. 51-54, 12 jun. 2019. Disponível em: file:///C:/Users/tecnico.labmr01/Downloads/27943-123149-1-PB.pdf. Acesso em: 12 fev. 2020.

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