Mastocitoma Felino

Dra Samanta Rios Melo

Ultima atualização: 26 DEZ DE 2019

Nome em inglês

FELINE MAST CELL TUMOR

Nomenclatura (sinônimos)

  • tumor de mastócitos
  • mastocitoma cutâneo
  • sarcoma de mastócitos

Definição

Os mastocitomas são proliferações malignas de mastócitos que surgem em derme e tecidos subcutâneos. É o segundo tumor cutâneo maligno mais comum em gatos.

Fisiopatologia

Os mastócitos são células que abrigam grânulos citoplasmáticos de substâncias bioativas, como heparina, histamina, proteases, citocinas e outros fatores de crescimento e inflamatórios. Grande parte das complicações associadas aos mastocitomas estão relacionadas a degranulação (ou ruptura dos grânulos) e liberação de suas substâncias. Reações como edema, sangramento excessivo, úlceras gastrointestinais, cicatrização tardia de feridas, deiscências de retalhos e até mesmo reações anafilactóides podem ser fatores de preocupação no tratamento e manejo do animal afetado. 

Etiologia

A etiologia dessas formações é ainda desconhecida, mas há uma predisposição genética a mutações. Já foi demonstrado que muitos mastocitomas contém uma mutação ativadora no gene c-kit que codifica o receptor tirosina quinase KIT.  Essas mutações promovem a proliferação de mastócitos. Ainda, a localização aberrante do receptor tirosina quinase KIT dentro dos mastócitos também está associada à função descontrolada KIT, indicando assim uma das vias genéticas mais bem estabelecidas para proliferação desses tumores. 

A forma histiocítica do MCT felino ocorre principalmente em gatos jovens de certas raças e foi relatada em duas ninhadas relacionadas. Nesses casos, sugere-e que haja uma predisposição genética.

Espécies, raças, sexo, e idade de maior prevalência

Não há predileção sexual ou de idade. Embora qualquer raça possa apresentar mastocitoma, o Birmanês, Ragdoll, Russian Blue, Maine Coon, Siamês e o SRD já foram relatadas como de maior incidência. Em geral animais de meia idade são mais acometidos. 

Achados de anamnese

Nódulos de crescimento rápido ou lento, por vezes pruriginosos. Alguns animais podem ter histórico de êmese, gastrite, melena, úlceras gástricas ou duodenais e/ou infecções cutâneas recorrentes.

Sinais clínicos

Formações cutâneas ou subcutâneas; aderidas ou não. O mastocitoma é caracterizado como extremamente heterogêneo na sua forma e aparência. Nódulos podem ser firmes ou macios, ulcerados ou não e podem assumir qualquer característica, mimetizando qualquer outro nódulo cutâneo (benigno ou maligno). Por conta da presença de grânulos nos mastócitos, é comum que as formações sejam pruriginosas e avermelhadas, mas o contrário também é válido. Estudos termográficos recentes indicam que a maior parte (porém não a totalidade) dos mastocitomas são mais quentes que a pele sadia ao redor. Os nódulos podem ser únicos (Figura1), podem se apresentar com pequenos nódulos ao redor do tumor principal (nódulos satélites) ou mesmo pode haver a presença de múltiplas lesões (20% no caso de gatos).

Os mastocitomas cutâneos felinos típicos são nódulos dérmicos bem circunscritos, firmes, alopécicos e elevados. Os gatos também podem apresentar discretos nódulos subcutâneos, ou uma lesão plana, pruriginosa semelhante à placa, semelhante ao granuloma eosinofílico. Os mastocitomas atípicos (histiocíticos) podem ocorrer como um grupo de lesões miliares papulonodulares na região da cabeça. Em vários estudos em gatos, os mastocitomas ocorrem mais comumente na cabeça e no pescoço, especialmente em torno da base da orelha.

Como sinais clínicos sistêmicos, alguns animais podem ter histórico de êmese, gastrite, melena, úlceras gástricas ou duodenais e/ou infecções cutâneas recorrentes. Linfonodos regionais podem estar aumentados (por inflamação ou metástase) e pode haver esplenomegalia ou nódulos hepáticos como sinais de presença de metástase visceral. 

Diagnóstico

Citologia por agulha fina:  A punção aspirativa do nódulo é sempre recomendada e em geral suficiente para fechamento de diagnóstico. Na lâmina corada por coloração de hematoxilina-eosina, pode-se identificar os mastócitos - são células redondas de tamanho pequeno a médio, com grânulos citoplasmáticos vermelho-purpúreos e um núcleo não-lobulado. Os mastócitos felinos contêm grânulos menores que os de outras espécies. Grande quantidade de eosinófilos pode acompanhar os mastócitos neoplásicos. Embora algumas características de aspirado possam sugerir maior ou menor malignidade, mastocitomas não podem ser classificados (alto e baixo grau) por meio de citologia – apenas por histopatológico. 

Por serem tumores oriundos de células inflamatórias, com grânulos bioativos, caso haja a suspeita de mastocitoma pode-se fazer a aplicação de difenidramina ou prometazina cerca de 5 minutos antes da punção e/ou corticoide (dexametasona) em aplicação única logo após a punção. Isso pode reduzir o risco de efeitos colaterais da degranulação, como edema, prurido e sangramento. 

Citologia do Linfonodo regional: Caso haja o aumento palpável durante o exame clínico do linfonodo regional, deve ser feita a punção por agulha fina para pesquisa de metástase. Aglomerados e agregados de mastócitos são mais preocupantes ou uma amostra com mastócitos representando > 3% da população total de células também aumenta a probabilidade de metástase. Caso o linfonodo aspirado seja sugestivo de metástase ele DEVE ser retirado no momento da excisão da formação. 

Histopatologia: A principal maneira de estabelecer o prognóstico dos mastocitomas é por meio do grau histológico. Embora possa ajudar muito com o direcionamento do quadro, não é o único fator a ser considerado (ver abaixo – fatores prognósticos). 

Alguns dos critérios usados para diferenciar os mastocitomas incluem o número de mitoses; tamanho, forma, número e uniformidade de núcleos; número, tamanho e coloração dos grânulos citoplasmáticos; proporção de núcleo para citoplasma; e definição de limites citoplasmáticos. 

Os mastocitomas cutâneos felinos são divididos em 2 subtipos histológicos: mastocíticos e histiocíticos (atípicos). A forma mastocítica contém mastócitos clássicos (semelhantes ao mastocitoma canino), e essa é muito mais comum. Os mastocíticos são divididos em: bem diferenciados e tumores pleomórficos, anaplásicos ou pouco diferenciados. Nenhum esquema de classificação histológica ganhou ampla aceitação em gatos. Os sistemas de classificação histológica usados para caninos (Patnaik e Kiupell) não predizem o prognóstico em gatos e não são rotineiramente usados. 

Os chamados mastocitomas mastocíticos bem diferenciados são massas circunscritas e não encapsuladas, que consistem em lâminas sólidas de células redondas uniformes e geralmente têm pouca atividade mitótica. Assim como nos mastocitomas de cãe,s eosinófilos podem estar presentes. Os tumores mastocíticos pouco diferenciados freqüentemente apresentam pleomorfismo celular e nuclear acentuados; podem ter um índice mitótico baixo ou alto (IM); nesses casos células gigantes mononucleares ou multinucleadas são comuns. Esses tumores freqüentemente se infiltram na derme e nos tecidos subcutâneos, com marcante presença de eosinófilos infiltrados.  

A forma atípica (ou histiocítica) consiste em mastócitos que não apresentam a aparência granular clássica, dificultando o diagnóstico na histopatologia de rotina. Embora o nome sugira, histiócitos verdadeiros não estão presentes, apenas os mastócitos se assemelham a eles por não ter presença de grânulos. Pode ser realizada microscopia eletrônica para ajudar na diferenciação. As lesões geralmente são pequenas, não encapsuladas, massas dérmicas ou subcutâneas profundas. As células tumorais têm limites celulares indistintos, um grande núcleo de coloração pálida e abundante citoplasma vacuolizado. 

Vale lembrar que a análise das margens cirúrgicas (laterais e profundas) bem como a análise do linfonodo regional (caso tenha sido excisado), também são fatores importantes na determinação de prognóstico e decisões de tratamento. 

Imunohistoquímica: Em geral a análise histopatológica já é suficiente para diagnóstico. Por vezes a imunohistoquímica (IHQ) pode ser necessária para diagnosticar tipos de mastocitomas altamente anaplásicos e agranulares. Nesses casos pode-se optar por coloração de vimentina (mastócitos são positivos para esta coloração) e ainda a triptase e CD117 (KIT). A imunopositividade do KIT também foi demonstrada em mastocitomas felinos. As mutações ativadoras de c-kit estão presentes em 25-30% dos mastocitomas caninos de alto grau, e em 52-92% dos mastocitomas felinos

Ultrassonografia abdominal: Como os gatos com TCM cutâneo também podem ter envolvimento do baço ou de outros órgãos intra-abdominais (especialmente se múltiplas massas estiverem presentes), a ultrassonografia abdominal é importante.

O método de pesquisa de metástase distante mais recomendado no caso dos mastociotmas é o ultrassom abdominal. Os órgãos mais importantes para avaliar em cães e gatos são o fígado, o baço e os linfonodos, por serem os locais de maior incidência de metástase distante.  O trato intestinal é outro sítio importante para os TCM felinos e os intestinos afetados podem demonstrar perda de estratificação da parede.4 Achados como linfonodos aumentados e hiperecóicos, baço irregular e heterogêneo, esplenomegalia, presenca de nodulações em baço e/ou fígado podem ser achados sugestivos de metástase, e podem indicar a necessidade de punção ou biópsia, a critério do oncologista. 

Radiografia torácica: As radiografias torácicas ajudam a descartar doenças concomitantes e permitem a avaliação dos linfonodos intratorácicos. A metástase pulmonar no caso de mastocitoma é incomum e portanto a necessidade dessa investigação fica a critério do médico veterinário, de acordo com outras suspeitas clínicas. 

Exames de sangue: hemograma e perfis bioquímicos em geral não indicam nenhuma alteração. Em gatos a presença de mastocitomas na circulação periférica á mais comum que em cães, embora isso não seja patognomônico do mastocitoma e outras doenças devem ser pesquisadas. 

Citologia de Aspiração da Medula Óssea: A aspiração da medula óssea não é rotineiramente realizada em cães afetados, mas pode ser útil nos casos de citopenias periféricas ou outra evidência de disfunção da medula óssea. Da mesma forma que a metástase torácica é inncomu, a incidência de infiltração da medula óssea no estadiamento inicial de mastocitomas cutâneos caninos é <3%. Alguns autores consideram a aspiração de medula óssea como parte do estadiamento de rotina para TCM felina, enquanto outros argumentam que nem sempre é necessário porque a maioria dos gatos com comprometimento significativo da medula óssea tem outra doença disseminada.

De modo geral, a aspiração de medula óssea é um teste relativamente invasivo, que requer anestesia geral e geralmente é mais fácil identificar envolvimento sistêmico em outros órgãos do que na medula óssea.

Prognóstico

O prognóstico para o mastocitoma cutâneo é melhor do que para o visceral ou sistêmico (mastocitose). Em gatos, a recorrência local é relativamente rara após a remoção cirúrgica, mas 33% dos gatos afetados desenvolverão novos mastocitomas em outros locais. Gatos com estágio I, II e IIIa raramente morrem da doença,  e muitas vezes sobrevivem a longo prazo apenas com a cirurgia. As taxas de recorrência pós-operatória de 0-24% são relatadas para tumores bem diferenciados. Ao contrário da situação em cães, a cirurgia extensa e com margens livres não parece predizer o desfecho do caso em gatos. A forma mastocítica anaplásica pleomórfica é clinicamente mais maligna e carrega um mau prognóstico, especialmente quando o IM é alto. Metástase para a linfonodos regionais e visceras (baço e fígado) são comuns neste tipo de mastocitoma em felinos.  A regressão espontânea é por vezes relatada para mastocitomas da forma atípica (histiocítica). No geral, o alto IM está associado ao comportamento agressivo e é um dos preditores mais fortes do resultado. 

Em contraste com os cães, vários mastocitomas cutâneos em gatos têm um pior prognóstico em comparação com tumores únicos. Assim como em cães, um alto escore de imunorreatividade do KIT, IM e / ou Ki67 também estão associados a um pior prognóstico. 

Índice Mitótico (IM): O índice mitótico pode ser descrito no laudo histológico e relata o número de mitoses em 10 campos microscópicos de alta potência (HPF). A literatura sgere que mastocitomas caninos com IM ≤ 5 se comportaram significativamente mais benignos do que mastocitomas com IM> 5. Gatos com alto IM tumores correm maior risco de recidiva local e metástase.

Imunohistoquímica: Hoje já podemos pedir de rotina na maior parte dos bons laboratórios de histologia os chamados perfis prognósticos de mastocitoma. Este exame pode ser feito posteriormente ao recebimento do laudo histopatologico, e será feito com o mesmo bloco do tumor original. 

Neste perfil pode-se identificar:

- Padrão de KIT:  Mastocitomas demonstram um dos três padrões de coloração do KIT. O padrão 1 é a coloração associada à membrana, que também está presente nos mastócitos não neoplásicos. Os padrões 2 e 3 são formas de coloração citoplasmática, focal a pontilhada (padrão 2) ou difusa (padrão 3). Padrões 2 e 3 são considerados anormais, e o padrão 3 tende a carregar piro porgnóstico que o 2. No entanto, o padrão de localização do KIT é um indicador mais fraco do resultado em comparação com outros recursos do MCT em cães. A localização anormal do KIT no citoplasma foi relatada em até 67% dos TCMs felinos, mas a importância desse achado é desconhecida.14

- Índice Ki67: A Ki67 é uma proteína nuclear expressa em todas as fases do ciclo celular, mas não em células que não estão em divisão. Assim, o número relativo de células positivas para Ki67 determina a fração de crescimento (número de células envolvidas ativamente no ciclo celular). Quanto maior o índice de Ki67 correlaciona-se com pior prognóstico para mastocitomas em cães e gatos. A contagem do índice varia de acordo com o método utilizado. Em geral índices maiore de 23 ou porcentagens maiores que 1,8% indicam pior prognóstico. Não foi estabelecido um valor de corte para gatos, então ususalmente se admite o mesmo que de cães. 

Evolução da doença: Os mastocitomas cutâneos felinos são geralmente benignos e envolvem apenas o local da pele. Apenas uma porcentagem pequena desses tumores cutâneos progride para níveis viscerais e/ou sistêmicos doença. Assim como em cães, o linfonodo local é o local mais comum de metástase, seguido por o baço e o fígado, entretanto, a progressão da doença local para os linfonodos e locais distantes são menos claramente definidos em gatos em comparação com cães. Se a doença estiver localizada na pele e nos órgãos internos, o local da origem pode ser impossível de determinar. Além disso, a mastocitose sistêmica pode ocorrem na ausência de tumores cutâneos primários, isso porque a doença visceral pode ser um precursor ou conseqüência do mastocitoma cutâneo. 

Esquema de estadiamento

A Organização mundial de Saúde (OMS) indica o seguinte esquema de estadiamento para cães e gatos com mastocitoma: 

Divide os casos em estágios 0-IV e subestágios a (nenhum sinal clínico da doença) ou b (clinicamente doente). 

1) Estágio 0: um mastocitoma excisado da pele, sem metástase de linfonodo

2) Estágio I: um mastocitoma confinado à pele, sem metástase de linfonodo regional

3) Estágio II: um mastocitoma confinado à pele, com metástase de linfonodo regional

4) Estádio III: múltiplos mastocitomas ou tumores grandes, profundamente infiltrativos, com ou sem metástase de linfonodo regional

5) Estágio IV: qualquer mastocitoma com metástase à distância

Diagnósticos diferenciais

  • Abscesso subcutâneo / cutâneo
  • Tumor basocelular
  • Doenças eosinofílicas
  • Granuloma
  • Sarcoma histiocítico
  • Histiocitoma
  • Doença de pele inflamatória
  • Linfoma
  • Plasmocitoma extramedular
  • Adenoma sebáceo
  • Sarcoma de tecidos moles
  • Carcinoma cutâneo espinocelular 
  • Outros tumores cutâneos e subcutâneos

Tratamento

Cirurgia: Sempre que possível a cirurgia é hoje a principal forma de tratamento para a maior parte dos mastocitomas felinos, geralmente resultando na cura do animal. Embora sejam sugeridas amplas margens de excisão, etsas não costumam ser tão amplas quanto a de cães. Especialmente nos casas de tumores mastocíticos bem diferenciados e nos casos histiocíticos. 

Radioterapia (RT): Existem poucos relatos de MCTs em gatos tratados com RT, mas RT pode ser considerado para tumores com margens comprometidas. Gatos com múltiplos tumores ou metástases à distância são geralmente pobres candidatos à RT. Esta modalidade é de alto custo no Brasil. 

Quimioterapia: A quimioterapia pode ser indicada para mastocitomas felinos histologicamente agressivos (por exemplo, pouco diferenciados, difusos, de alto IM), localmente invasivo e/ou tumores metastáticos. Em geral mastocitomas felinos de baixo grau ou bem diferenciados são tratados apenas com cirurgia. Por conta do pouco uso, há poucos protocolos descritos em felinos. Respostas à lomustina (CCNU) e a uma combinação de vimblastina / prednisona foram relatados. O clorambucil também tem sido usado combinado com prednisona, mas a eficácia não é comprovada.

Inibidores da tirosina quinase (ITQs): Os ITQs inibem a sinalização através da proteína KIT, que é aberrantemente ativa em alguns MCTs. Dessa forma, enquanto o animal estiver fazendo uso da medicação o tmor pode se manter estável ou até mesmo desaparecer. O inibidor de tirosina quinase disponível no Brasil é o toceranib (Palladia®). O toceranibe fornece benefício em 86% dos casos relatados. Em um estudo que incluiu 22 gatos afetados, 32% tiveram resposta completa, 45% tiveram resposta parcial e 9% mantiveram doença por ≥10 semanas. Um aumento de sobrevida ainda não foi comprovado para nenhum dos ITQs

Corticosteróides: Na maioria das vezes, respostas parciais e de curta duração são relatadas aos corticosteroides. Em gatos com mastocitomas histiocíticos o uso de corticóide sistêmico ou local não influenciou na regressão do tumor. 

Terapia suporte: Os anti-histamínicos ajudam a reduzir os efeitos colaterais da liberação de histamina pelos mastocitomas. Um bloqueador H1 (por exemplo, difenidramina) e um bloqueador H2 (por exemplo, famotidina e ranitidina) são comumente prescritos para mastocitomas. Os anti-histamínicos não são usados ​​a longo prazo após a ressecção do tumor, a menos que uma doença grave ainda esteja presente. Medicamentos usados ​​para tratar reações anafiláticas agudas (por exemplo, antagonistas da histamina, corticosteroides, epinefrina) devem estar disponíveis durante a citologia e excisão dos mastocitomas. Os AINEs são idealmente evitados, pois aumentam o potencial de ulceração gastrointestinal.

Gatos com mastocitomas devem ser regulamente reavaliadas após cirurgia e /ou outras terapias, a cada 3-6 meses por um período de 2 anos, para avaliação de possíveis recorrências/recidivas/metástases. 

Educação ao cliente

O mastocitoma é um tumor de pele maligno comum em gatos. O fato de dizermos que é um tumor maligno significa que tem potencial para se espalhar para outros órgãos e que é invasivo localmente. Ele pode se apresentar de várias formas, como uma bolinha pequena ou grande, vermelha ou clara, na pele ou no subcutâneo. Qualquer formação que seja notada em qualquer parte do corpo do seu animal deve ser trazida a atenção de seu médico veterinário.

A maneira mais fácil de diagnosticar esse tumor é fazendo uma citologia – com uso de uma agulha pegamos material da lesão e encaminhamos para uma análise. É normal que o tumor inche ou sangre um pouco após esse exame. Seu veterinário pode te passar medicações que diminuam esses efeitos caso isso aconteça. Esse tumor pode causar também efeitos sistêmicos, como gastrites, diarreias com sangue, enjoo e vômitos. Avise seu veterinário caso note algum desses sintomas. 

Uma vez que se confirme o diagnóstico, exames vão ser necessários para avaliar se o tumor está restrito apenas a pele (como ultrassom) e outros exames, a critério do seu médico veterinário, para avaliar as condições gerais do animal, para saber se ele está apto a ser anestesiado para um procedimento cirúrgico. 

O tratamento ideal para o mastocitoma começa sempre com a remoção do tumor por meio de cirurgia. Por ser um tumor maligno sugere-se que a cirurgia seja feita por um veterinário cirurgião especializado em procedimento oncológico; que irá fazer a retirada de maneira ampla e mais segura possível. As cirurgias para retirada desse tumor em geral são grandes, e podem ser necessários retalhos de pele para fechar a ferida. O tumor será enviado então para um exame histopatológico, que irá determinar o grau do tumor (o grau de malignidade) e se ele foi retirado por completo (margens cirúrgicas).

A continuação do tratamento então ocorrerá de acordo com o resultado desse histopatológico, mas em gatos em geral a cirurgia já é tratamento suficiente. 

O prognóstico para tumores de baixo grau, retirados por completo é bom em gatos. Há mastocitomas mais agressivos, de graus mais altos, mas não é o mais comum para a espécie felina. 

Vale lembrar que um animal que já teve um mastocitoma pode ter outros, então mesmo após a alta do veterinário qualquer nova lesão deve indicar necessidade de citologia. 

Literatura recomendada

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