Mastocitoma Canino

Dra Samanta Rios Melo

Ultima atualização: 26 DEZ DE 2019

Nome em inglês

MAST CELL TUMOR

Nomenclatura (sinônimos)

  • tumor de mastócitos
  • mastocitoma cutâneo
  • sarcoma de mastócitos

Definição

Os mastocitomas são proliferações malignas de mastócitos que surgem em derme e tecidos subcutâneos. É o tumor cutâneo maligno mais comum em cães e o segundo mais comum em gatos. 

Fisiopatologia

Os mastócitos são células que abrigam grânulos citoplasmáticos de substâncias bioativas, como heparina, histamina, proteases, citocinas e outros fatores de crescimento e inflamatórios. Grande parte das complicações associadas aos mastocitomas estão relacionadas a degranulação (ou ruptura dos grânulos) e liberação de suas substâncias. Reações como edema, sangramento excessivo, úlceras gastrointestinais, cicatrização tardia de feridas, deiscências de retalhos e até mesmo reações anafilactóides podem ser fatores de preocupação no tratamento e manejo do animal afetado. 

 

Etiologia

A etiologia dessas formações é ainda desconhecida, mas há uma predisposição genética a mutações. Já foi demonstrado que muitos mastocitomas contém uma mutação ativadora no gene c-kit que codifica o receptor tirosina quinase KIT.  Essas mutações promovem a proliferação de mastócitos. Ainda, a localização aberrante do receptor tirosina quinase KIT dentro dos mastócitos também está associada à função descontrolada KIT, indicando assim uma das vias genéticas mais bem estabelecidas para proliferação desses tumores. 

Espécies, raças, sexo, e idade de maior prevalência

Não há predileção sexual ou de idade. Embora qualquer raça possa apresentar mastocitoma, Boxer, Pug, Bulldogue francês, Labrador e Golden Retriever já foram relatadas como de maior incidência, e estudos nacionais apontam também grande número de animais sem raça definida afetados. 

Achados de anamnese

Nódulos de crescimento rápido ou lento, por vezes pruriginosos. Alguns animais podem ter histórico de êmese, gastrite, melena, úlceras gástricas ou duodenais e/ou infecções cutâneas recorrentes.

Sinais clínicos

Formações cutâneas ou subcutâneas; aderidas ou não. O mastocitoma é caracterizado como extremamente heterogêneo na sua forma e aparência. Nódulos podem ser firmes ou macios, ulcerados ou não e podem assumir qualquer característica, mimetizando qualquer outro nódulo cutâneo (benigno ou maligno). Por conta da presença de grânulos nos mastócitos, é comum que as formações sejam pruriginosas e avermelhadas, mas o contrário também é válido. Estudos termográficos recentes indicam que a maior parte (porém não a totalidade) dos mastocitomas são mais quentes que a pele sadia ao redor. Os nódulos podem ser únicos (11-14% dos casos em cães), podem se apresentar com pequenos nódulos ao redor do tumor principal (nódulos satélites) ou mesmo pode haver a presença de múltiplas lesões.

Mastocitomas caninos bem diferenciados tendem a ser massas solitárias, pequenas e de crescimento lento. Os mais agressivos e indiferenciados têm maior probabilidade de crescer rapidamente e ulcerar, bem como apresentar os chamados nódulos satélites. A ocorrência pode ser em qualquer parte do corpo, pele ou mucosas, sem predileção consistente do local relatada em cães. 

Como sinais clínicos sistêmicos, alguns animais podem ter histórico de êmese, gastrite, melena, úlceras gástricas ou duodenais e/ou infecções cutâneas recorrentes. Linfonodos regionais podem estar aumentados (por inflamação ou metástase) e pode haver esplenomegalia ou nódulos hepáticos como sinais de presença de metástase visceral. 

Diagnóstico

Citologia por agulha fina:  A punção aspirativa do nódulo é sempre recomendada e em geral suficiente para fechamento de diagnóstico. Na lâmina corada por coloração de hematoxilina-eosina, pode-se identificar os mastócitos - são células redondas de tamanho pequeno a médio, com grânulos citoplasmáticos vermelho-purpúreos e um núcleo não-lobulado. Os mastócitos felinos contêm grânulos menores que os de outras espécies. Grande quantidade de eosinófilos pode acompanhar os mastócitos neoplásicos. Embora algumas características de aspirado possam sugerir maior ou menor malignidade, mastocitomas não podem ser classificados (alto e baixo grau) por meio de citologia – apenas por histopatológico. 

Por serem tumores oriundos de células inflamatórias, com grânulos bioativos, caso haja a suspeita de mastocitoma pode-se fazer a aplicação de difenidramina ou prometazina cerca de 5 minutos antes da punção e/ou corticoide (dexametasona) em aplicação única logo após a punção. Isso pode reduzir o risco de efeitos colaterais da degranulação, como edema, prurido e sangramento. 

Citologia do Linfonodo regional: Caso haja o aumento palpável durante o exame clínico do linfonodo regional, deve ser feita a punção por agulha fina para pesquisa de metástase. Aglomerados e agregados de mastócitos são mais preocupantes ou uma amostra com mastócitos representando > 3% da população total de células também aumenta a probabilidade de metástase. Caso o linfonodo aspirado seja sugestivo de metástase ele DEVE ser retirado no momento da excisão da formação. 

Histopatologia: A principal maneira de estabelecer o prognóstico dos mastocitomas é por meio do grau histológico. Embora possa ajudar muito com o direcionamento do quadro, não é o único fator a ser considerado (ver abaixo – fatores prognósticos). 

Alguns dos critérios usados para diferenciar os mastocitomas incluem o número de mitoses; tamanho, forma, número e uniformidade de núcleos; número, tamanho e coloração dos grânulos citoplasmáticos; proporção de núcleo para citoplasma; e definição de limites citoplasmáticos. Como classificações histológicas atualmente usadas temos: a classificação de Patnaik (1984) e de Kiupel (2011). 

O sistema de Patnaik divide os mastocitomas em 3 graus: onde grau I são bem diferenciados, tumores de baixo grau e grau III são tumores mais agressivos, anaplásicos e indiferenciados. Nesse sistema o grande problema são os mastocitomas classificados como grau II – por serem intermediários seu comportamento e prognóstico são mais difíceis de prever. Já o sistema de Kiupel divide os mastocitomas em tumores de alto grau (mais agressivos) ou de baixo grau (menos agressivos), sem categoria intermediária. Em geral, essas classificações são apresentadas em conjunto nos laudos (ex. mastocitoma grau II, alto grau)

Ainda, há uma classificação paralela (que também foi estudada por Kiupel) onde mastocitomas oriundos de determinada região da pele são classificados como mastocitomas subcutâneos. Dentre os subcutâneos pode-se ainda diferenciar em subcutâneo circunscrito (melhor prognóstico), infiltrativo (pior) ou misto (intermediário). 

Vale lembrar que a análise das margens cirúrgicas (laterais e profundas) bem como a análise do linfonodo regional (caso tenha sido excisado), também são fatores importantes na determinação de prognóstico e decisões de tratamento. 

Imunohistoquímica: Em geral a análise histopatológica já é suficiente para diagnóstico. Por vezes a Imunohistoquímica (IHQ) pode ser necessária para diagnosticar tipos de mastocitomas altamente anaplásicos e agranulares. Nesses casos pode-se optar por coloração de vimentina (mastócitos são positivos para esta coloração) e também triptase e CD117 (KIT). 

Ultrassonografia abdominal: O método de pesquisa de metástase distante mais recomendado no caso dos mastociotmas é o ultrassom abdominal. Os órgãos mais importantes para avaliar em cães e gatos são o fígado, o baço e os linfonodos, por serem os locais de maior incidência de metástase distante.  Achados como linfonodos aumentados e hiperecóicos, baço irregular e heterogêneo, esplenomegalia, presenca de nodulações em baço e/ou fígado podem ser achados sugestivos de metástase, e podem indicar a necessidade de punção ou biópsia, a critério do oncologista. 

Radiografia torácica: As radiografias torácicas ajudam a descartar doenças concomitantes e permitem a avaliação dos linfonodos intratorácicos. A metástase pulmonar no caso de mastocitoma é incomum e portanto a necessidade dessa investigação fica a critério do médico veterinário, de acordo com outras suspeitas clínicas. 

Exames de sangue: hemograma e perfis bioquímicos em geral não indicam nenhuma alteração. 

Citologia de Aspiração da Medula Óssea: A aspiração da medula óssea não é rotineiramente realizada em cães afetados, mas pode ser útil nos casos de citopenias periféricas ou outra evidência de disfunção da medula óssea. Da mesma forma que a metástase torácica é inncomu, a incidência de infiltração da medula óssea no estadiamento inicial de mastocitomas cutâneos caninos é <3%. De modo geral, a aspiração de medula óssea é um teste relativamente invasivo, que requer anestesia geral e geralmente é mais fácil identificar envolvimento sistêmico em outros órgãos do que na medula óssea.

Prognóstico

A recidiva (retorno do tumor na mesma localização em que foi excisado) está associada à diminuição do tempo de sobrevida. Entretanto, a chance de recidiva local ou metástase é relativamente baixa nos mastocitomas grau I ou II, mesmo quando a excisão é estreita ou incompleta. Para os mastocitomas que se comportam agressivamente, a metástase geralmente ocorre primeiro nos linfonodos locais, depois no baço e / ou fígado e depois em outros órgãos / sistemicamente. Cães de ascendência buldogue (por exemplo, boxer, Boston terrier, bulldog inglês, pug) podem ter maior probabilidade de desenvolver mastocitomas que se comportem de maneira benigna. Os pugs podem desenvolver múltiplos mastocitomas que se comportam de maneira benigna. Em contraste, os mastocitomas no Shar-pei tendem a se comportar mais agressivamente.

O grau de tumor é o fator prognóstico mais consistente para o comportamento biológico e o tempo de sobrevida, assim o maior grau tumoral está associado ao aumento do risco de metástase; taxas reduzidas de controle local; e tempos de sobrevivência mais curtos. 

Embora as graduações histológicas (Patnaik, 1986 e Kiupel, 2011) sejam muito importantes no direcionamento clínico pós cirúrgico e no prognóstico, outros fatores são de extrema importância e devem ser considerados:

Perfil prognóstico: esta autora considera o chamado “score porgnóstico” (veja em literatura sugerida – MELO, SR), onde num score de 0 a 13 alguns itens contam pontos desfavoráveis no prognóstico do paciente. Dentre eles podemos citar: mastocitomas de alto grau; mastocitomas localizados em mucosas orais ou genitais, mastocitomas de prepúcio e bolsa escrotal, cães da raça sharpei, acometimento de linfonodos regionais. Quanto mais pontuações negativas pior o porgnóstico. 

Índice Mitótico (MI): O índice mitótico pode ser descrito no laudo histológico e relata o número de mitoses em 10 campos microscópicos de alta potência (HPF). A literatura sgere que mastocitomas caninos com IM ≤ 5 se comportaram significativamente mais benignos do que MCT com IM> 5. 

Imunohistoquímica: Hoje já podemos pedir de rotina na maior parte dos bons laboratórios de histologia os chamados perfis prognósticos de mastocitoma. Este exame pode ser feito posteriormente ao recebimento do laudo histopatologico, e será feito com o mesmo bloco do tumor original. 

Neste perfil pode-se identificar:

- Padrão de KIT:  Mastocitomas demonstram um dos três padrões de coloração do KIT. O padrão 1 é a coloração associada à membrana, que também está presente nos mastócitos não neoplásicos. Os padrões 2 e 3 são formas de coloração citoplasmática, focal a pontilhada (padrão 2) ou difusa (padrão 3). Padrões 2 e 3 são considerados anormais, e o padrão 3 tende a carregar piro porgnóstico que o 2. No entanto, o padrão de localização do KIT é um indicador mais fraco do resultado em comparação com outros recursos do MCT em cães. 

- Índice Ki67: A Ki67 é uma proteína nuclear expressa em todas as fases do ciclo celular, mas não em células que não estão em divisão. Assim, o número relativo de células positivas para Ki67 determina a fração de crescimento (número de células envolvidas ativamente no ciclo celular). Quanto maior o índice de Ki67 correlaciona-se com pior prognóstico para mastocitomas em cães e gatos. A contagem do índice varia de acordo com o método utilizado. Em geral índices maiore de 23 ou porcentagens maiores que 1,8% indicam pior prognóstico. 

Esquema de estadiamento

A Organização mundial de Saúde (OMS) indica o seguinte esquema de estadiamento para cães e gatos com mastocitoma: Divide os casos em estágios 0-IV e subestágios a (nenhum sinal clínico da doença) ou b (clinicamente doente). 

1) Estágio 0: um mastocitoma excisado da pele, sem metástase de linfonodo

2) Estágio I: um mastocitoma confinado à pele, sem metástase de linfonodo regional

3) Estágio II: um mastocitoma confinado à pele, com metástase de linfonodo regional

4) Estádio III: múltiplos mastocitomas ou tumores grandes, profundamente infiltrativos, com ou sem metástase de linfonodo regional

5) Estágio IV: qualquer mastocitoma com metástase à distância

Diagnósticos diferenciais

  • Abscesso subcutâneo / cutâneo
  • Tumor basocelular
  • Granuloma
  • Sarcoma histiocítico
  • Doença de pele inflamatória
  • Lipoma
  • Linfoma
  • Plasmocitoma extramedular
  • Adenoma sebáceo
  • Sarcoma de tecidos moles
  • Carcinoma cutâneo espinocelular 
  • Tumor venéreo transmissível

 

Tratamento

Cirurgia: Sempre que possível a cirurgia é hoje a principal forma de tratamento para a maior parte dos mastocitomas, podendo resultar na cura do animal. Para tanto, é necessária que a cirurgia seja feita da maneira correta logo na primeira vez. 

A indicação é de uma cirurgia de margens amplas laterais (3 a 5cm) e ao menos um plano fascial profundo; abaixo do plano de acometimento do mastocitoma. Vários sistemas de mensuraç!o de margens são indicados em literatura, porém o étodo mais preciso e seguro para retirada de mastocitoma seria com auxílio de histopatológico transcirúrgico por congelamento.  Dessa forma garante-se a menor margem possível, de forma que o tumor seja complemante excisado. 

A liberação trans-operatória de histamina pelo mastocitoma é uma preocupação em potencial. Precauções razoáveis ​​incluem a administração pré-cirúrgica de anti-histamínicos (ver Terapia de Suporte) e evitar manipulação desnecessária do tumor durante o procedimento cirúrgico. Drogas que aumentem a degranulzação mastocitária (como meperidina) devem ser evitadas. A biópsia incisional Não é recomendada justamente pelo risco de degranulação intensa durante o procedimento.

Radioterapia (RT): A radioterapia reduz o risco de recorrência local para TCMs incompletamente removidos, ou com margens comprometidas. Ainda, pode-se indicar a RT para casos em que a excisão ampla não é possível devido a restrições anatômicas, ou para tratamento de doença local e linfonodos regionais com MCTs grau III / alto grau.  A RT também pode ser útil para MCTs não ressecáveis ​​e agressivos. Esta ainda é uma modalidade de alto custo no Brasil.

Quimioterapia: A quimioterapia pós-operatória (ou adjuvante) é indicada em casos de metástase documentada, em casos de tumores de alto grau ou para animais com piores prognósticos (pela avaliação do score prognóstico e/ou pela avaliação imunohistoquímica). A quimioterapia também pode ser administrada para casos de mastocitomas não ressecáveis cirurgicamente ou para casos de metástase cutânea (mastocitose).  Muitos protocolos de drogas foram relatados para tratamento. de MCT, com diferentes graus de eficácia. Os protocolos mais indicados para os mastocitomas são a base de vinblastina e/ou lomustina; em geral com associação de prednisona. 

Inibidores da tirosina quinase (ITQs): Os ITQs inibem a sinalização através da proteína KIT, que é aberrantemente ativa em alguns MCTs. Dessa forma, enquanto o animal estiver fazendo uso da medicação o tmor pode se manter estável ou até mesmo desaparecer. O inibidor de tirosina quinase disponível no Brasil é o toceranib (Palladia®). Na europa pode-se encontrar o masitinib (Kinavet®, Masivet®). Nem todos os mastocitomas respondem aos inibidores. A taxa de resposta em alguns estudos é maior em mastocitomas caninos com uma mutação c-kit, embora alguns mastocitomas sem a mutação também sejam responsivos. Os ITQs podem ter efeitos colaterais tão importantes quanto nos quimioterápicos convencionais; dessa forma os animais em uso dessa medicação devem ser acompanhados regulamente com exames clínicos e complementares. 

Corticosteróides: Na maioria das vezes, respostas parciais e de curta duração são relatadas aos corticosteroides. Dessa forma, tumores que podem ter sido extremamente responsivos ao tratamento com corticóides devem voltar a aumentar em pouco tempo. Os corticosteroides são comumente incorporados em protocolos quimioterápicos multiagentes para mastocitomas.

Terapia suporte: Os anti-histamínicos ajudam a reduzir os efeitos colaterais da liberação de histamina pelos mastocitomas. Um bloqueador H1 (por exemplo, difenidramina) e um bloqueador H2 (por exemplo, famotidina e ranitidina) são comumente prescritos para mastocitomas. Os anti-histamínicos não são usados ​​a longo prazo após a ressecção do tumor, a menos que uma doença grave ainda esteja presente. Medicamentos usados ​​para tratar reações anafiláticas agudas (por exemplo, antagonistas da histamina, corticosteroides, epinefrina) devem estar disponíveis durante a citologia e excisão dos mastocitomas. Os AINEs são idealmente evitados, pois aumentam o potencial de ulceração gastrointestinal.

Educação ao cliente

O mastocitoma é um tumor de pele maligno muito comum em cães. O fato de dizermos que é um tumor maligno significa que tem potencial para se espalhar para outros órgãos e que é invasivo localmente. Ele pode se apresentar de várias formas, como uma bolinha pequena ou grande, vermelha ou clara, na pele ou no subcutâneo. Qualquer formação que seja notada em qualquer parte do corpo do seu animal deve ser trazida a atenção de seu médico veterinário.

A maneira mais fácil de diagnosticar esse tumor é fazendo uma citologia – com uso de uma agulha pegamos material da lesão e encaminhamos para uma análise. É normal que o tumor inche ou sangre um pouco após esse exame. Seu veterinário pode te passar medicações que diminuam esses efeitos caso isso aconteça. Esse tumor pode causar também efeitos sistêmicos, como gastrites, diarreias com sangue, enjoo e vômitos. Avise seu veterinário caso note algum desses sintomas. 

Uma vez que se confirme o diagnóstico, exames vão ser necessários para avaliar se o tumor esta restrito apenas a pele (como ultrassom) e outros exames, a critério do seu médico veterinário, para avaliar as condições gerais do animal, para saber se ele está apto a ser anestesiado para um procedimento cirúrgico. 

O tratamento ideal para o mastocitoma começa sempre com a remoção do tumor por meio de cirurgia. Por ser um tumor maligno sugere-se que a cirurgia seja feita por um veterinário cirurgião especializado em procedimento oncológico; que irá fazer a retirada de maneira ampla e mais segura possível. As cirurgias para retirada desse tumor em geral são grandes, e podem ser necessários retalhos de pele para fechar a ferida. O tumor será enviado então para um exame histopatológico, que irá determinar o grau do tumor (o grau de malignidade) e se ele foi retirado por completo (margens cirúrgicas).

A continuação do tratamento então ocorrerá de acordo com o resultado desse histopatológico: tumores de maior grau e com comprometimento de margens podem requerer quimioterapia posterior. Essa quimioterapia poderá ser administrada por via venosa ou por via oral, a critério do seu médico veterinário especializado em oncologia. 

O prognóstico para tumores de baixo grau, retirados por completo é bom, mas requerem acompanhamento com exames a cada 6 meses. Tumores de alto grau que requerem quimioterapia podem ter prognóstico mais reservado, no entanto, após 2 anos de acompanhamento sem que haja retorno do tumor ou metástases o animal pode ser considerado curado. Tumores que não podem ser retirados (por conta do tamanho ou localização) devem ser acompanhados por médico veterinário especializado em oncologia e tem prognóstico ruim.

Vale lembrar que um animal que já teve um mastocitoma pode ter outros, então mesmo que após 2 anos o animal esteja livre de acompanhamentos frequentes; qualquer nova lesão deve indicar necessidade de citologia. 

Literatura recomendada

 

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