Intoxicação por Estricnina

Rosangela Ribeiro Gebara

Ultima atualização: 26 FEV DE 2020

NOMENCLATURA (sinônimos)

Envenenamento por estricnina, Intoxicação por estricnina.

Nome em inglês

Strychnine poisoning, Strychnine intoxication

Definição

A estricnina é um alcaloide isolado das sementes das arvores de Nux Vomica -  Strychnos nux-vomica e Strychnos ignatii. Este alcaloide já foi amplamente utilizado como rodenticida, porém, devido à sua alta toxicidade, não só em ratos, mas em vários animais e também o homem, o seu uso é proibido em vários países e no Brasil desde 1998, através da portaria portaria  nº 344 de 12 de  maio de 1998 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Os rodenticidas à base de estricnina são frequentemente formulados em grãos (por exemplo, aveia, trigo) que são tingidos de vermelho, verde ou roxo, ou se apresentam em blocos ou pelotas coloridas. A cor, o tamanho e a forma de um rodenticida não indica por si só o ingrediente ativo e como os produtos são fabricados e vendidos de maneira ilegal, raramente vem acompanhados de rótulos com as concentrações corretas.

A estricnina também pode estar presente em produtos fitoterápicos ou homeopáticos contendo “nux vomica”. Raramente, a estricnina tem sido usada como adulterante em drogas como heroína e cocaína.

A estricnina é altamente tóxica para a maioria dos mamíferos, com DL50 ≤2 mg/kg em muitas espécies. Em cães, a DL50 da estricnina é de 0,5 a 1,2 mg/kg.1

Fisiopatologia

A estricnina é rapidamente absorvida pelo intestino delgado, portanto as condições que retardam o esvaziamento gástrico retardarão o início dos sinais clínicos. A estricnina inibe a ação do neurotransmissor glicina que tem ação inibitória.  Essa inibição da inibição leva a arcos reflexos exagerados e descontrolados nos neurônios motores, o que resulta em espasmos musculares severos e hiperextensão extrema dos membros e do corpo. Os efeitos culminam em convulsões tetânicas e morte por insuficiência respiratória (devido à incapacidade de manter movimentos musculares respiratórios coordenados).

Etiologia

O envenenamento por estricnina em cães geralmente ocorre por envenenamento intencional ou em alguns casos mais raros por ingestão acidental de rodenticidas caseiros/clandestinos feitos com estricnina, ingestão de compostos herbáceos ou homeopáticos; ou a ingestão de tecidos de animais envenenados por estricnina como ratos mortos pelo veneno (isto é, toxicose/intoxicação secundária ou de retransmissão).

Maior ocorrência

Não há descrição de áreas com maior ocorrência, ou de predisposição sexual, mas cães jovens e de raças grandes, são mais comumente afetados.

Achados de anamnese

A história clínica nem sempre indica de maneira direta a exposição a compostos contendo estricnina, mas com uma anamnese detalhada, pode se conseguir histórico do uso de rodenticidas comprados em casas agropecuárias, ou a saída do cão a rua desacompanhado. Em casos de envenenamento intencional,  muitas vezes o tutor já encontra os cães com sintomatologia ( espamos musculares, sialorréia, etc).

Manifestações clínicas

Os sinais clínicos podem se desenvolver em 10 minutos a 2 horas após a ingestão. Dependendo da quantidade de veneno e da forma como foi ingerido – puro ou misturado a alimento.

A exposição a baixas doses pode resultar em sinais leves com aparecimento tardio, limitados a uma leve ataxia e rigidez muscular. O vômito é incomum, mas pode ocorrer se o veneno for misturado à comida.

A exposição a doses maiores de estricnina geralmente resulta em um rápido início de sinais clínicos (geralmente em 10 a 15 minutos) como:

- Agitação,

- Alteração do comportamento

- Taquipnéia

- Hipersalivação, que gradualmente progride para

- Ataxia, espasmos musculares e rigidez dos membros, seguidos por rápido desenvolvimento de convulsões tônico-extensoras generalizadas que podem durar até mais de 1 minuto.

A aparência característica dessas convulsões é com o pescoço arqueado para trás, as mandíbulas fechadas e os músculos faciais repuxados demonstrando um “sorriso sarcástico”. Pode se notar midríase, hipertermia (acima de 40 C) e cianose durante as convulsões.

Esses episódios podem ser intermitentes e durar vários minutos, ou podem ser contínuos.

Estímulos externos (por exemplo, toques, campainhas e ruídos) podem desencadear ou piorar um episódio convulsivo.

A morte por asfixia pode ocorrer de 10 minutos ou em até 2 dias após o início dos sinais clínicos, dependendo do nível e da demora da intervenção médica.

É possível o animal desenvolver lesão renal secundaria a rabdomiólise, mas não é um achado tão comum.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos, na história e na identificação laboratorial da estricnina. Os melhores materiais para identificação da estricnina, para auxiliar no diagnóstico e em casos que se necessite prova pericial, é o conteúdo estomacal ou vômito. A urina pode dar resultados positivos se coletada nas primeiras horas após a ingestão. O soro sanguíneo, o fígado, a bílis e o tecido renal são materiais menos utilizados, pois são menos prováveis de dar uma confirmação positiva.

Não são esperadas lesões macroscópicas ou histopatológicas específicas na necropsia. A presença de grãos coloridos característicos do veneno no conteúdo gástrico é sugestiva, mas requer análise adicional para diferenciar a estricnina de outros tipos de venenos e pesticidas.

ACHADOS laboratoriais:

  • Urinálise - eliminação de mioglobina pela urina (Mioglobinúria) devido a Rabdomiólise.
  • Gasometria - < PO2
  • Acidose metabólica - < PH sanguíneo – devido ao aumento do Lactato pela hiperatividade muscular.
  • Pressão arterial - Hipertensão (> 160/100 mmHg)
  • Bioquímica sanguínea – Creatina Quinase(CK) ou Creatina Fosfoquinase (CPK) aumentada devido a Rabdomiólise
  • LDH aumentado
  • Confirmação da intoxicação – Detecção da estricnina no conteúdo estomacal, na urina, no fígado
  • Necropsia – rabdomiólise, miocitólise

 

Diagnostico diferencial

Devido as características das convulsões, devemos diferenciar a intoxicação por estricnina de casos graves de epilepsia, de intoxicação com drogas simpaticomiméticos, como por exemplo cocaína e anfetaminas, do tétano e de outras causas de rabdomiólise.

Outros prováveis diagnósticos diferenciais:

  • Intoxicação por fármacos estimulantes do SNC: metilxantinas
  • Intoxicação por fluoroacetato
  • Intoxicação por Nicotina
  • Intoxicação por Hidrocarbonetos clorados (lindano)
  • Intoxicação por inseticidas a base de organofosforado/carbamato
  • Intoxicação por piretróides
  • Micotoxicoses Tremorgênicas
  • Intoxicação por Fosfato de Zinco

Terapia inicial

Em animais ASSINTOMÁTICOS, ou seja, aqueles que acabaram que ingerir o veneno, considere a lavagem estomacal ou a indução do vomito. O ideal é utilizar a indução do vomito nos primeiros 30 minutos após a ingestão e em no máximo 1 hora após, se o animal ainda não apresenta nenhuma sintomatologia.

 

Para indução vomito:  

  • O peróxido de hidrogênio a 3% (H2O2- conhecida comumente como agua oxigenada 3 volumes)* pode ser administrado de 1 a 2 ml/kg PO, até um máximo de 45 ml. Deixar o cão se movimentar um pouco, e esperar o vomito (que deve ocorrer em até 10 ou 15 minutos), se não ocorrer em 30 minutos pode se tentar uma 2ª e última tentativa com a mesma dose.
  • Pode ser administrado lentamente e com cuidado com uma seringa, na lateral da boca ou misturado ao leite ou caldo de frango.

Alimentar o cão com uma refeição pequena e úmida antes da administração da agua oxigenada, pode melhorar a eficácia.

Estudos indicam que 90% dos cães vomitam após uso de Peróxido de Hidrogênio a 3%.

*Não confundir com água oxigenada 30 volumes usada para descolorir pêlos – esta pode causar a morte do animal.

Ou

  • Xilazina (cães e gatos) 0,5 a 1,0 mg/Kg IM. Geralmente vomitam após 5 minutos da aplicação.

Para gatos – Xilaxina – (0,44 a 1 mg / kg IM ou SC);  êmese geralmente ocorre em 5 minutos. Observar possíveis efeitos adversos – depressão do SNC, depressão respiratória, hipotensão e bradicardia.

Esses efeitos, juntamente com os efeitos eméticos, podem ser revertida com ioimbina, um antagonista alfa2, a 0,1 mg / kg IM, SC ou IV.

  • Dexmedetomidina, também pode ser usada como um emético eficaz em gatos na dose de 7 mcg/kg IM ou 3,5 mcg/kg IV.Os efeitos sedativos e eméticos podem ser revertidos com um volume igual de atipamezol administrado pela mesma via que a dexmedetomidina.

Não utilizar – Água morna com sal e bicarbonato de sódio (devido ao risco de causar hipernatremia, que pode causar efeitos no SNC); Detergente devido ao risco de pneumonia aspirativa e Xarope de ipeca pois o vômito pode demorar até 40 minutos e pode causar alterações cardíacas em humanos.

Para lavagem gástrica:

A lavagem gástrica é usada para remover toxinas ingeridas do estômago por irrigação e pode ser necessária se a êmese for malsucedida ou contraindicada.

Só pode ser realizada em pacientes sintomáticos que estão inconscientes, anestesiados e que estejam entubados com uma sonda apropriada e com o cuff inflado corretamente para impedir a aspiração de conteúdo estomacal para a traqueia.

Um tubo gástrico de grande diâmetro com extremidade fenestrada deve ser lubrificado e inserido no estômago não ultrapassando o processo xifóide.

Com o paciente posicionado corretamente – com a cabeça para baixo, para  p fora da mesa, abaixo do nível do tórax, inserir agua morna (temperatura corporal) na quantidade de 5 a 10 ml/ kg deve pelo tubo gástrico, ,  usando a gravidade, e o processo de lavagem deve ser repetido várias vezes com grandes quantidades de água até que o fluido estomacal saia limpo.  O conteúdo do estomago deve ser esvaziado em um balde e examinado minuciosamente para se encontrar e identificar a substância tóxica.

O carvão ativado  (1-3 g/kg PO) pode ser inserido diretamente no estômago após a lavagem gástrica. A extremidade livre do tubo deve ser dobrada antes de ser removida para ajudar a prevenir a aspiração.

Os efeitos adversos da lavagem gástrica incluem lesão mecânica à boca, garganta, esôfago ou estômago; hipotermia; e a instilação de líquido nos pulmões.

Após as tentativas de se expelir a estricinina do estomago do animal. Deve-se iniciar a abordagem terapêutica para sanar todas as alterações que colocam a vida do seu paciente em risco.

Para controlar as convulsões e os espamos musculares severos talvez seja necessário combinar medicamentos para ter mais sucesso no controle:

2) Diazepam pode ser dado na dose de 0,15 a 1,5 mg/kg IV ou 0,5 a 2 mg/kg por via retal. Alternativamente, o midazolam pode ser administrado na dose de 0,05 - 0,30 mg/kg/hora (IV) como infusão contínua.

3) O propofol pode ser administrado na dose de 3-6 mg/kg IV ou 0,1 a 0,6 mg/kg/min em infusão continua IV.

5) Pode se usar pentobarbital na dose de 15 mg/kg (IV) até apresentar efeito

6) E o fenobarbital pode ser administrado a 2–8 mg/kg por via intravenosa.

7) O metocarbamol (relaxante muscular de uso humano, que é usado em outros países em bovinos e equinos) pode ser administrado na dose de 50 a até 220 mg/kg IV. Administre metade da dose lentamente a 2 ml/min IV, espere o paciente relaxar e, em seguida, administre o restante lentamente até o efeito.

Doses superiores a 330 mg/kg/dia podem ser necessárias em casos graves.

Os pacientes que recebem doses mais altas devem ser cuidadosamente monitorados para evitar a depressão respiratória induzida por metocarbamol.

Terapia Especial

Existem alguns estudos do uso de emulsões lipídicas intravenosas (ELI) como o Intralipid 20% (preparação comercial usada em alimentação parenteral), têm sido usadas com sucesso em animais com toxicose por estricnina. Até o momento não existe dados quanto a dosagens apropriadas, efeitos colaterais, etc. e, portanto, seu uso em cães deve ser considerado experimental e restrito a pacientes que não respondem a outros tratamentos. Ou onde a eutanásia está sendo considerada devido ao custo ou duração prolongada do tratamento.

Terapia de suporte

Mantenha o paciente com acesso venoso em um local silencioso com pouca luz, para que haja mínimos estímulos sensoriais. Sempre que possível mantenha o animal sob oxigênioterapia ou se necessário auxilie na ventilação.

Controle a hipertermia grave, tente abaixar a temperatura corporal do animal de forma gradual e monitore a temperatura, evitando induzir a uma hipotermia.

A fluídoterapia intravenosa de reposição e manutenção deve ser mantida junto com o acesso venoso, a fim de promover a diurese,  manter a função renal normal, bem como para corrigir as anormalidades eletrolíticas e manter o equilibro ácido-base.

MONITORAMENTO

Monitore com frequência a frequência respiratória, cardíaca, a oxigenação (SatO2), a temperatura corporal, a hidratação e a função renal principalmente em pacientes sedados ou anestesiados.

 

Prognóstico

Os sinais da intoxicação podem persistir até 72 horas, mas a intervenção médica apropriada e precoce (antes de 12 horas da ingestão do veneno) pode reduzir significativamente a duração e a evolução dos sinais clínicos. O Prognóstico vai depender da quantidade de estricnina ingerida, do tempo que se levou para iniciar terapia de suporte e das condições de saúde do animal ( comorbidades, idade, etc).

Ou seja, se o animal ingeriu grande quantidade do veneno, se o tratamento demorou muito a ser instaurado ou este só iniciou após o aparecimento de sinais graves do SNC o prognóstico será reservado à ruim.

Literatura recomendada

Almeida, C.G. et al. Intoxicação em cães e gatos: estudo retrospectivo dos casos atendidos em um centro veterinário privado durante o período de 1996 a 2004. Revista Brasileira de Toxicologia, v.18, p.286, 2005.

DeClementi C, Gupta RC: Prevention and treatment of poisoning. Veterinary Toxicology: Basic and Clinical Principles, 2nd ed. St. Louis, MO: Elsevier 2012 pp. 1361-70.

Edwards W C, Kerr L A, Whaley M W: Strychnine poisoning in dogs: sources and availability. Vet Med Small Anim Clin 1981 Vol 76 (6) pp. 823-4.

Hatch R C, Funnell H S: Strychnine levels in tissues and stomach contents of poisoned dogs: an eleven-year survey. Can Vet J 1968 Vol 9 (7) pp. 161-4.

 

Hunter R T, Creekmur R E JR: Liquid chromatographic determination of strychnine as poison in domestic animals. J Assoc Off Anal Chem 1984 Vol 67 (3) pp. 542-5.

Kamel S H, Ahlamy A A: The pathology of strychnine hydrochloride poisoning in dogs. Zentralbl Veterinarmed A 1969 Vol 16 (6) pp. 542-8.

Khan S A, McLean M K: Toxicology Brief: Epidemiology and management of strychnine poisoning. Vet Med, 17 Refs ed. 2010 Vol 105 (6) pp. 250-53,254.

Maloney J: Using lipid emulsion to treat strychnine poisoning. VIN Message Board thread 2013.

McConnell E E, Van Rensburg I B, Minne J A: A rapid test for the diagnosis of strychnine poisoning. J S Afr Vet Med Assoc 1971 Vol 42 (1) pp. 81-4.

Meiser H, Hagedorn HW: Atypical time course of clinical signs in a dog poisoned by strychnine. Vet Rec 2002 Vol 151 (1) pp. 21-24.

Talcott PA, Peterson ME, Talcott PA, et al: Strychnine. In:, 3rd ed. .. Small Animal Toxicology, 3ed ed. St. Louis, MO: Elsevier/Saunders 2013 pp. 827-32.

 

 

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