Insuficiência Cardíaca Direita

Dr Cesar Martins de Souza

Ultima atualização: 16 FEV DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

Insuficiência cardíaca direita

Nome em inglês

Right-sided heart failure

Definição

Insuficiência cardíaca é uma síndrome na qual a ejeção ventricular está diminuída e impede o retorno venoso, ou porque o coração não consegue bombear o sangue para a artéria pulmonar ou porque não consegue esvaziar os reservatórios venosos. (3).

É o resultado final das diversas doenças cardíacas ou do pericárdio.(2). 

A insuficiência cardíaca direita pode evoluir para insuficiência cardíaca congestiva direita – efusão pleural, ascite e/ou edema de membros.

O edema de membros é mais incomum na medicina veterinária.

É bastante comum em humanos, mas acontece pelo efeito da gravidade já que humanos são bípedes. 

Fisiopatologia

Manter a pressão arterial sistêmica é a principal prioridade do sistema cardiovascular, mesmo que para isso, tenha que prejudicar outras funções (2).

Independente da causa, qualquer disfunção ventricular direita também causará queda da pressão arterial como resultado da diminuição do débito cardíaco.

O volume de sangue ejetado para a aorta depende da quantidade de sangue que chega do pulmão pelas veias pulmonares, sendo assim, quanto menor o volume de sangue ejetado pelo lado direito menos sangue chegará ao lado esquerdo par ser ejetado.

A redução do débito cardíaco será detectada pelos barorreceptores presentes na aorta e carótidas que aumentarão o tônus simpático, e, por receptores renais localizados na mácula densa ativarão o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).

A ativação do sistema nervoso autônomo simpático (SNs) eleva a frequência cardíaca (aumento do débito cardíaco) e causa vasoconstrição periférica, normalizando a pressão arterial.

A diminuição do fluxo arterial renal acarreta a liberação de renina e na ativação do SRAA que colabora para vasoconstrição periférica com retenção de sódio e de água, aumentando desta forma a volemia. 

Embora vitais para manutenção da vida do animal, devido a característica crônica da doença cardíaca, esses sistemas compensatórios acabam se tornando deletérios para o paciente porque estão ativados com intensidade cada vez maior.

As principais consequências são o remodelamento cardíaco (mudança no formato e tamanho normal do átrio e ventrículo esquerdos), hipóxia e fibrose, que resultará no desenvolvimento de  insuficiência miocárdica (3). 

Etiologia

A insuficiência cardíaca (congestiva ou não) direita é o resultado de todas doenças cardíacas que acometam o lado direito do coração como por exemplo: endocardiose, cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatia hipertrófica, Hipertensão arterial pulmonar pré ou pós capilar, etc. 

Maior ocorrência (raça, idade, gênero, localização geográfica)

A ocorrência varia conforme a doença primária, por exemplo: a doença valvar crônica de mitral (endocardiose) normalmente afeta mais importantemente cães de porte pequeno de meia idade ou idosos, enquanto a cardiomiopatia hipertrófica acomete normalmente gatos. 

Achados de anamnese

Os achados de anamnese mais comuns de insuficiência cardíaca direita são: intolerância ao exercício, tosse, perda de peso, cianose e, em casos de insuficiência congestiva temos: dispneia (incluindo em repouso), síncope, ascite, organomegalia ou edema de membros. 

Manifestações clínicas

Palidez/cianose de mucosas, perda de peso, tosse, dispneia mista (até em repouso), síncope, arritmias ou sopros podem ser encontrados durante a auscultação.

Procedimentos diagnósticos

O exame ouro para avaliação de Insuficiência cardíaca é o Ecodopplercardiograma.

Somente ele é capaz de diferenciar com precisão as doenças cardíacas bem como estadiar suas gravidades.

Radiografias de tórax podem indicar dilatação de câmaras direitas, efusão pleural, dilatação das cavas. 

O eletrocardiograma não auxilia muito na identificação de cardiopatias, mas podem mostrar arritmias (podem aparecer em cardiopatias graves) que normalmente piora o prognóstico e manifestações dos pacientes.

Hoje também podem ser realizados os marcadores cardíacos (especialmente o peptídeo natriurético - NT-proBNP). O NT-probnp aumenta com o estiramento ventricular. 

Diagnósticos diferenciais

Pneumonia, bronquite crônica, dor, tromboembolismo pulmonar.

Como gatos com insuficiência cardíaca direita e esquerda também podem apresentar efusão pleural, PIF deve ser considerada. 

Terapia inicial

Apesar de existir um grande leque de doenças cardíacas que podem levar a insuficiência cardíaca direita, o tratamento inicial costuma ser realizado com Furosemida (IM ou IV) na dose de 2 – 4 mg/kg , podendo ser repetida a cada 1 ou  2 horas (recomenda-se evitar doses maiores de 8 mg/kg ao dia).

Como a maior parte das doenças leva a uma insuficiência miocárdica, normalmente os pacientes se beneficiam com o uso de pimobendam (VO) na dose de 0,3 mg/kg.

O pimobendam em gatos ainda não é muito compreendido, porém alguns estudos sugerem que ele pode ser útil em casos de doença cardíaca refratária.

Terapia de suporte e manutenção

A terapia de manutenção dos pacientes em insuficiência cardíaca congestiva é feito com o uso da furosemida (dose inicial 2 mg/kg a cada 12 ou 8 horas), pimobendam (0,25 – 0,3 mg/kg a cada 12 horas), espironolactona (2 mg/kg a cada 24 horas) e enalapril ou benazepril (0,5 mg/kg a cada 12 horas)

Prognóstico

Como poucas doenças cardíacas possuem cura, o prognóstico na maioria das vezes é reservado a mau. 

Literatura recomendada

Tratado de Medicina Interna Veterinária – Ettinger

Small Animal Cardiovascular Medicine – Kittleson E Kenle

ACVIM Consensus Guidelines For The Diagnosis And Treatment Of Myxomatous Mitral Valve Disease In Dogs - 2019

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