Inalação de fumaça

Dra. Paola Lazaretti

Ultima atualização: 10 FEV DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

Intoxicação por fumaça

Nome em Inglês

Smoke Inhalation

Definição

Lesão ao sistema respiratório causado por inalação de fumaça, gases, vapores e partículas presentes na fumaça.

 

Fisiopatologia

As lesões podem ocorrer por diversos mecanismos.

  • Injúria térmica - geralmente ocorre nas vias aéreas superiores, no entanto vapores explosivos e fuligem com partículas <2.5mm podem causar queimaduras em trato respiratório inferior. 
  • Queimaduras químicas - substâncias irritantes encontradas nos vapores e fumaças causam queimaduras químicas do trato respiratório, com subsequente broncoconstrição reflexa e inflamação pulmonar.
  • Gases irritantes - injúria tecidual, broncoespasmo, inflamação, inativação do surfactante pulmonar causando atelectasia e diminuição da complacência.
  • Ativação leucocitária - liberação de citoquinas e ácido nítrico causa aumento da permeabilidade vascular pulmonar e edema.
  • Inalação de Monóxido de carbono (CO) - comumente presente na fumaça de incêndios, o Monóxido de carbono se liga a hemoglobina formando carboxihemoglobina (COHb). O CO se liga à hemoglobina no mesmo local do oxigênio, no entanto o CO tem afinidade muito maior pela hemoglobina e compete com o O2, isto leva a redução da oferta de oxigênio aos tecidos. Além disto a carboxihemoglobina causa o desvio da curva de dissociação de O2 para a esquerda, liberando O2 aos tecidos mais lentamente, contribuindo para a hipóxia tecidual. 
  • Inalação de Cianeto de hidrogênio (CNH) - resultante da combustão de borracha, plásticos, lãs e outros polímeros de nitrogênio, esse gás se liga ao citocromo a interferindo na respiração celular. Promovendo aumento da produção de ácido lático e hipóxia tecidual. 
  • Metahemoglobinemia - ocorre resultante da denaturação da hemoglobina pelo temperatura alta e causa a liberação de óxidos e nitritos. 
  • Comprometimento da função macrocitária e diminuição da função mucociliar predispondo o paciente a infecções respiratórias. 
  • Queimaduras cutâneas - levam a perda hidroeletrolítica e perda proteica. Queimaduras acima de 20 % da superfície corporal apresentam alto risco de choque cardiovascular e sepses. 
  • Lesão neurológica ocorre devido a hipoxemia. 

Etiologia

Exposição a fumaça, vapores e gases tóxicos.

Maior ocorrência

Não existe preferência por espécie, raça, idade ou gênero.

 

Achados de anamnese

Histórico de dispneia, após exposição à fumaça, vapores, ou gases.

Tutores podem observar tosse, engasgos, vômitos, secreção nasal, fraqueza, agitação. Resgatado de incêndio ou acidente apresentando letargia, coma, estupor.

Manifestações clínicas

  • Dispnéia, estridor respiratório, taquipnéia, secreção nasal, sibilos e crepitações na auscultação pulmonar. 
  • Mucosas hiperêmicas devido a COHb, CNH ou vasodilatação, mas as mucosas podem também se apresentar pálidas ou cianóticas.
  • Vômitos, ptialismo.
  • Fraqueza, ataxia, agitação, convulsões, estupor e coma.
  • Cheiro de fumaça no pelame, 
  • Queimaduras no pelame ou pele.
  • Fuligem no pelame.
  • Queimaduras nas córneas, úlceras de córnea.
  • Hipotermia pode estar associada a altos níveis de CO no sangue.
  • Protrusão de terceira pálpebra.
  • Eritema perinasal, perioral e em laringe.
  • Vesículas em região de orofaringe
  • Escarro com fuligem.

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico geralmente é determinado pelo histórico e achados de exame físico, os exames laboratoriais e de imagem são indicados para avaliar a severidade da injúria, prognóstico e acompanhar o tratamento. 

Bioquímica sérica:

  • Elevação das enzimas hepáticas e azotemia podem ocorrer devido a hipóxia.
  • Acidose respiratória ou metabólica com elevação do anion gap.
  • Elevação do lactato sérico.
  • Animais com queimaduras cutâneas geralmente apresentam distúrbios eletrolíticos.

Hemograma:

  • Elevação do hematócrito devido a hipovolemia e contração esplênica, Animais mais severamente afetados podem apresentar hematócrito mais elevado (média 58%), do que animais menos afetados (média 50%).
  • Neutropenia devido ao sequestro de neutrófilos pelos pulmões.

Oximetria de pulso:

  • Animais intoxicados com Monóxido de carbono podem apresentar leitura de oximetria normal, apesar da hipoxemia. A oximetria de pulso superestima a saturação de hemoglobina com oxigênio na presença de carboxihemoglobina.

Nível de carboxihemoglobina:

  • Níveis de carboxihemoglobina >15% indicam toxicidade, os níveis podem ser medidos usando CO-oximetria, na impossibilidade de mensurar CO-Hb, alguns achados clínicos podem indicar altos níveis de CO-Hb como hipotermia, dispneia, estridor respiratório e estado de consciência alterado. 

Eletrocardiografia (ECG): 

  • Arritmias ventriculares secundárias a hipóxia do miocárdio. 

Radiografia Torácica: 

  • 70-80 % dos animais apresentam alterações perceptíveis nas radiografias na admissão do caso. 
  • Alterações podem levar 48-72 horas para se tornarem perceptíveis na radiografia. 
  • Importante obter radiografias iniciais para usar como comparação para evolução do caso.
  • Alterações alveolares e intersticiais são mais comuns, 
  • Em alguns casos observa-se também efusão pleural, atelectasia, edema pulmonar e pneumonia por aspiração. 

Broncoscopia:

  • Pode ser realizado em animais estáveis. 
  • Pode demonstrar a gravidade das lesões e possível obstrução de vias aéreas.
  • Lavagem broncoalveolar para citologia e cultura para detectar infecções secundárias.

Lavado traqueal:

  • Também pode ser realizado em animais estáveis para detectar infecções secundárias. 

Diagnósticos diferenciais

  • Intoxicações
  • Anafilaxia
  • Queimaduras Químicas
  • SARDS
  • Asma em felinos
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Choque elétrico
  • Pneumonia
  • Pneumotórax
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Neoplasia das vias aéreas
  • Obstrução das vias aéreas superiores
  • Afecções primárias do sistema nervoso central

Terapia inicial

Oxigênio:

A oxigenoterapia (umidificada) em alto fluxo é a principal terapia para a toxicidade de CO e HCN e deve ser instituída o mais rapidamente possível. 

A meia-vida da CO-Hb é de 4 a 6 horas em pacientes respirando ar ambiente, mas é reduzida para 40-80 minutos em pacientes com oxigênio a 100 %. Após 1-4 horas recebendo 80-100% oxigênio, a concentração inspirada deve ser reduzida para 40-60% para evitar toxicidade por oxigênio. PaO2 deve ser mantida em> 75 mm Hg.

O oxigênio pode ser administrado por máscara facial, cânula nasal, ambiente rico em oxigênio (gaiolas para oxigenioterapia).

Em casos mais severos recomenda-se entubação e ventilação mecânica com pressão expiratória final (PEEP) positiva (3-5 mmHg e nunca acima de 10 mmHg).

Câmara hiperbárica com oxigênio com pressão atmosférica de 2 atm (pressão absoluta 3atm) pode reduzir a meia vida do CO-Hb a 45 minutos.

Pacientes com obstrução respiratória alta por edema faríngeo podem necessitar de intubação ou traqueostomia.

Fluidoterapia: 

Fluidoterapia intravenosa deve ser administrada com a finalidade de manter a função cardiovascular, otimizar perfusão tecidual, manter hidratação para evitar ressecamento e espessamento das secreções das vias aéreas. 

Recomenda-se utilização de cristaloide isotônico e usar cuidado para não promover hipervolemia e edema pulmonar. 

Pacientes com queimaduras cutâneas graves ou  em choque podem necessitar de fluidoterapia IV mais agressiva e em alguns casos podem necessitar de coloides.

Broncodilatadores:

Usados para aliviar broncoconstrição e broncoespasmos causados pela inalação de fumaça.

  • Terbutalina - 0,01 mg / kg SC, IM, IV  a cada 6-12 hrs OU
  • Aminofilina -  6-10 mg / kg IM, PO  a cada 8 hrs OU
  • Salbutamol ou albuterol - Bombinha de inalação 90 mg 1-2 puffs para cães de grande porte ou gatos (usar espaçador) repetir  a cada 8 horas se necessário.

Antídotos:

  • Tiossulfato de sódio 25% a 150-500 mg / kg IV  em bolus ou em infusão contínua para tratar a toxicidade do cianeto. 
  • Hidroxicobalamina a 75-150 mg / kg IV é outra opção para a toxicidade de HCN. A hidroxicobalamina liga-se ao cianeto livre para formar cianocobalamina, que é excretada na urina.
  • A administração de nitrito de sódio não é  mais recomendada para a inalação.

Analgésicos e anti-inflamatórios:

  • Anti-inflamatórios não esteroidais - podem ser usados em animais hemodinamicamente estáveis, mas nunca associados a corticoesteroides.
    • Meloxicam - 0,1-0,2 mg / kg SQ ou PO a cada 24h
    • Carprofeno - 2,2 mg / kg SQ ou PO a cada 12h.
  • Dipirona - 25-30 mg / kg  IV, SQ, PO a cada 8 horas em cães e a cada 24 horas em gatos. 
  • Opioides: indicados principalmente para pacientes com queimaduras cutâneas, cuidado para não causar depressão respiratória. 
    • Metadona - 0,1- 0,3 mg / kg IV a cada 4- 6 horas
    • Meperidina (Dolantina®)
      • cães 1-5 mg / kg 
      • gatos 2-4 mg / kg 
    • Fentanil - 1 - 5 mcg / kg / h infusão contínua.
  • Corticosteroides - em dose anti inflamatória, podem ajudar inicialmente no caso de edema das via aéreas superiores, mas quando possível seu uso deve ser evitado devido a predisposição destes pacientes a infecções respiratórias e sistêmicas. Nunca associar a antiinflamatórios não esteroidais.

Terapia de suporte e manutenção

Antibióticos:

Antibióticos profiláticos devem ser evitados para não induzir resistência bacteriana. O uso de antibióticos deve ser baseado preferencialmente em cultura e antibiograma. Quando cultura e antibiograma não estiverem disponíveis, o uso de antibióticos de amplo espectro pode ser justificado por piora no quadro respiratório, alterações radiológicas, secreção nasal purulenta, febre e catarro.

Nebulização:

Nebulização com soro fisiológico e coupage pode auxiliar na expectoração do excesso de secreção respiratória.

Os sinais respiratórios podem levar horas a dias para se desenvolverem, portanto pacientes expostos a fumaça devem ser monitorados por pelo menos 24-48 horas. Anormalidades radiográficas pulmonares podem não se desenvolver por 48 horas e atelectasias pulmonares segmentares podem não ser reconhecidas por 48-72 horas.

Recomenda-se repetir as radiografias torácicas para o acompanhamento da evolução do caso a cada 48 horas, ou mais frequentemente em caso de piora clínica.

Prognóstico

O prognóstico varia de acordo com o tempo de exposição à fumaça, qual o tipo de material queimado e tempo decorrido antes da instituição de oxigenoterapia. 

Animais apresentando queimaduras cutâneas associadas à inalação de fumaça têm pior prognóstico para sobrevida. 

Taxas de sobrevida de 90% foram relatadas em animais sem queimaduras dérmicas.

Animais que apresentam piora no quadro respiratório na primeiras 24 horas apresentam pior prognóstico.

Animais que apresentam sinais neurológicos inicialmente e que apresentam melhora neurológica nas primeiras 24 horas apresentam bom prognóstico.

Alguns animais podem apresentar alteração neurológica tardia 4- 6 dias após a inalação de monóxido de carbono.

 

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