Hipertensão arterial pulmonar, HAP

Dr. César Martins de Souza

Ultima atualização: 29 FEV DE 2020

Nome em inglês

Pulmonary hypertension

Definição

É uma condição clínica onde há aumento da pressão nas artérias pulmonares.

Fisiopatologia

Independentemente da causa da HAP, a progressão da doença é a mesma.

O aumento da pressão nas artérias pulmonares, faz com que o ventrículo direito tenha que se adaptar a esse aumento na pós carga (trabalho realizado pelo miocárdio para ejetar o sangue), no entanto, sua capacidade adaptativa à hipertensão não é tão alta quanto a do ventrículo esquerdo, resultando em disfunção sistólica ventricular direita.

Com a perda da função ventricular, o ventrículo direito falha ao enviar sangue para o pulmão, oxigenando menor volume sanguíneo que é enviado para as câmaras esquerdas, causando redução do volume na macrocirculação, resultando em hipotensão sistêmica e hipóxia tecidual.

Simultaneamente, há um aumento de volume residual sanguíneo nas câmaras direitas cursando assim para insuficiência cardíaca congestiva direita.

Etiologia

Classificar a HAP pode ajudar a direcionar sua possível etiologia.

Existem diversas formas de classificar a HAP, sendo que a mais utilizada em medicina veterinária é classifica-la em Pré ou Pós capilar.

Se pensarmos na circulação pulmonar como um circuito fechado envolvendo: ventrículo direito > artérias pulmonares > alvéolos > veias pulmonares > átrio esquerdo, conseguimos entender a classificação mais facilmente.

Ou seja, a hipertensão pode ocorrer por causas que acometam as artérias pulmonares (vasoconstrição por doenças respiratórias, trombose, diminuição difusa do lúmen arterial, etc) – pré capilar- OU por congestão venosa pulmonar, presente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ESQUERDA, já que o sangue fica “represado” no leito venoso – pós capilar.

Causas comuns são: fibrose pulmonar, dirofilariose, trombo embolismo arterial pulmonar, endocardiose, persistência do ducto arterioso (reverso), etc.

Maior ocorrência

Como existem muitas causas que produzem HAP, não é possível identificar uma maior ocorrência.

Achados de anamnese

O achado mais marcante de um paciente com HAP é a cianose.

Muitas vezes o tutor também relata cansaço fácil, síncope, indisposição e perda de peso (a depender da causa base).

Manifestações clínicas

Cianose é um achado comum.

O paciente pode apresentar pulso fraco, ascite, cansaço fácil, dispneia, membros gelados e ao exame físico o paciente pode apresentar um sopro de diferentes graus em foco tricúspide.

Imagens

Procedimentos diagnósticos

O método ouro para diagnóstico e quantificação da HAP é o cateterismo.

No entanto, por ser um método invasivo que requer anestesia geral, não é o procedimento usado na rotina.

O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo que possui uma correlação muito boa quando comparado ao cateterismo.

É um exame que consegue fornecer uma classificação para a HAP (discreta, moderada a importante) além de conseguir ajudar na diferenciação da HAP em pré ou pós capilar.

Radiografias torácicas são bastante importantes principalmente na identificação de causas pré capilares de HAP.

Diagnósticos diferenciais

Anomalias cardíacas congênitas como tetralogia de fallot e estenose valvar pulmonar também produzem manifestações como cianose, síncope e cansaço fácil.

Terapia inicial

A terapia inicial a ser instituída a um paciente com HAP não é tão bem estabelecida quanto em pacientes com insuficiência cardíaca.

Por se tratar de uma doença progressiva e persistente, o paciente pode ser admitido em estágio bastante grave e com risco a vida.

A única medicação que possui efeito comprovado, tanto em qualidade de vida, quanto em sobrevida (embora esse efeito tenha sido mostrado como variável em cada indivíduo) é o sildenafil na dose de 1 a 3 mg/kg, podendo ser realizado até três vezes ao dia.

O sildenafil é um vasodilatador pulmonar indicado para casos de HAP pré capilar.

Pacientes com HAP pós capilar devem ser tratados para insuficiência cardíaca congestiva esquerda.

Terapia de suporte e manutenção

Se a causa da hipertensão pulmonar for algo tratável como pneumonia, dirofilariose, tromboembolismo arterial pulmonar, ICCe, etc, é possível que ela diminua após o tratamento da causa base.

No entanto, na maioria das vezes o paciente precisa receber o sildenafil para o resto da vida.

Apesar de ser um vasodilatador pulmonar, muitas vezes pelo eco, não há diferença no valor da pressão pulmonar estimada apesar do tratamento.

O paciente melhora o quadro clínica, mas o valor não se altera.

O tadalafil é uma outra opção terapêutica que se mostrou viável na dose de 2 mg/kg uma vez ao dia.

Prognóstico

Hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave, e normalmente representa um agravamento de outras enfermidades. O prognóstico é de reservado a mau, dependendo do grau da HAP.

Literatura recomendada

Vet J. 2019 Sep;251:105347. doi: 10.1016/j.tvjl.2019.105347. Epub 2019 Jul 30.

Pulmonary hypertension secondary to respiratory disease and/or hypoxia in dogs: Clinical features, diagnostic testing and survival.

Jaffey JA1, Wiggen K1, Leach SB1, Masseau I2, Girens RE1, Reinero CR3.

J Vet Cardiol. 2019 Aug;24:7-19. doi: 10.1016/j.jvc.2019.05.001. Epub 2019 May 11.

Clinical efficacy of tadalafil compared to sildenafil in treatment of moderate to severe canine pulmonary hypertension: a pilot study.

Clinical features and outcome in 25 dogs with respiratory-associated pulmonary hypertension treated with sildenafil.

Johnson LR1, Stern JA1.

Retrospective evaluation of pimobendan and sildenafil therapy for severe pulmonary hypertension due to lung disease and hypoxia in 28 dogs (2007-2013).

Murphy LA1, Russell N2, Bianco D3, Nakamura RK2.

 

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