Glaucoma

Dra Flavia Rodrigues Souza Paes

Ultima atualização: 11 FEV DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

Glaucoma de ângulo fechado

Goniodisgenesia

Glaucoma melanocítico

Glaucoma de ângulo aberto 

Hipertensão ocular

Glaucoma de ângulo estreito

Glaucoma pigmentar

Glaucoma primário

Glaucoma secundário

Nome em inglês

Closed angle glaucoma

Goniodysgenesis

Melanocytic glaucoma

Narrow angle glaucoma

Ocular hypertension

Open angle glaucoma

Pigmentary glaucoma

Primary glaucoma

Secondary glaucoma

 

Definição

Glaucoma é uma doença multifatorial caracterizada por uma elevação da pressão intraocular (PIO) a níveis prejudiciais a saúde ocular.

Ela é definida como uma neuropatia óptica que leva a morte de células ganglionares da retina e de seus axônios.

Em todos os tipos de glaucoma a redução da drenagem do humor aquoso é a causa principal do aumento da PIO.

Fisiopatologia

A pressão intraocular (PIO) é mantida por complexas reações bioquímicas e enzimáticas muito bem controladas.

Resumidamente, podemos dizer que na fisiopatologia do glaucoma estão envolvidas: a enzima anidrase carbônica que age a nível do corpo ciliar na produção contínua do humor aquoso , o ligamento pectinato , a rede trabecular corneoescleral e a rede trabecular uveal .

O humor aquoso é produzido constantemente pelo corpo ciliar.

O fluxo que ele segue dentro do olho é o seguinte: após ser produzido no corpo ciliar ele passa pelo orifício pupilar e segue na direção do ângulo iridocorneal.

O ângulo iridocorneal é composto do ligamento pectinato e rede trabecular corneoescleral, passando por essas estruturas e através de uma rede de drenagem venosa da esclera o humor aquoso ganha a circulação sistêmica.

Uma via secundária de drenagem acontece através da íris, corpo ciliar, coróide e vítreo. Essa via chamada de úveoescleral é responsável por 15% da drenagem do aquoso nos cães e por apenas 3% nos gatos.

Deficiências em quaisquer dessas estruturas podem levar ao glaucoma.

Etiologia

Vários estudos genéticos têm identificado alguns genes como responsáveis pelo desenvolvimento do glaucoma ou pelo aumento da susceptibilidade de algumas raças ao glaucoma.

Como exemplos temos o glaucoma primário de ângulo fechado no Bassethound, Shiba e Shi Tzu; temos o glaucoma primário de ângulo aberto no Beagle (autossômico recessivo); glaucoma melanocítico no Cairn terrier (autossômico dominante); e as luxações primárias de lente em raças terrier.

Testes genéticos estão disponíveis para algumas dessas mutações e permitem a detecção precoce e identificação de animais predispostos.

Classificação

A classificação do glaucoma canino baseia-se na sua causa, na aparência do ângulo irido-corneal à gonioscopia e na duração ou estágio da doença (agudo ou crônico).

Combinações destes três esquemas de classificação são utilizadas freqüentemente. 

De acordo com a sua causa, pode ser classificado como primário, secundário ou congênito.

No glaucoma primário, o aumento da PIO deve-se à obstrução da drenagem do humor aquoso pelo ângulo iridocorneal, na ausência de outras afecções intraoculares pré-existentes.

Esse pode ainda ser subdividido, segundo os achados da gonioscopia, em glaucomas primários de ângulo aberto e estreito ou fechado.

Esse tipo de glaucoma geralmente é bilateral, mas pode aparecer em tempos diferentes em cada olho.

 No glaucoma secundário, a elevação da PIO deve-se à doença intraocular pré-existente ou concorrente que leve a obstrução física da drenagem do humor aquoso.

Normalmente são condições unilaterais não hereditárias, porém as doenças que iniciaram seu desenvolvimento podem apresentar predisposição genética em certas raças, como a catarata e a luxação da lente.

As causas mais frequentes para esta condição incluem luxações ou subluxações da lente, cataratas, uveítes, hifema, sinéquias posteriores da íris (íris bombé,), neoplasias intraoculares, melanosis de íris (glaucoma melanocítico), traumas ou complicações pós-operatórias.

Geralmente esses glaucomas são unilaterais, exceto nos casos em que a causa de base seja uma doença que acometa ambos os olhos.

Temos também o glaucoma congênito, raro nos animais domésticos, está presente já ao nascimento ou logo após.

É caracterizado pela elevação anormal da pressão intraocular associada à goniodisgenesia.

Dessa forma, há o impedimento da drenagem do humor aquoso na zona do trabeculado e pelas vias não convencionais.

Esta condição também é conhecida como displasia dos ligamentos pectinados.

Maior ocorrência

Não há predisposição sexual ao glaucoma.

Cães de meia-idade são os mais acometidos pelo glaucoma primário. O glaucoma secundário por luxação de cristalino geralmente acomete cães mais jovens (2-6 anos de idade).

Raças predispostas a glaucoma de ângulo estreito ou fechado (com ou sem goniodisgenesia): Akita, Cocker Spaniel Americano, Bassethound, Chowchow, Bouvier de Flandres, Cocker Spaniel Inglês, Springer spaniel, Poodle, Samoeda, Sharpei, Shiba, Husky siberiano, Shitzu e Welsh Springer spaniel.

Raças predispostas a glaucoma primário de ângulo aberto: Beagle e  Elkhound norueguês.

Raças predispostas ao glaucoma melanocítico: Cairn Terrier e Scottish Terrier

Outras raças predispostas porém de tipos ainda indefinidos: Malamute do Alaska, Boston terrier, Bull mastiff, Dálmata e Fox Terrier. 

Raças predispostas a glaucoma secundário por luxação de cristalino: raças terrier (Jack Russel, Boston, Scottish, West Highland White)

 

Anamnese

No glaucoma agudo são relatados sintomas de dor ocular aparente (blefaroespasmo, sensibilidade próxima ao olho, secreção serosa ou seromucosa), olho vermelho e opacidade.

Em casos bilaterais pode ser observada a perda de visão.

O aumento do globo ocular também pode ser  observado.

Manifestações clínicas

Os sinais clínicos do glaucoma agudo podem ser : blefaroespasmo, congestão episcleral, secreção ocular, edema corneano difuso e midríase.

A cegueira pode estar presente em casos bilaterais.

Já no glaucoma crônico as alterações serão: buftalmia, estrias na córnea (estrias de Haab), subluxação do cristalino e catarata.

Procedimentos diagnósticos

Tonometria: o diagnóstico do glaucoma se faz através da mensuração da PIO com um tonômetro .

Existem tonômetros de identação (Tonômetro de Schiotz), tonômetros de aplanação (Tonopen®) e tonômetros de rebote (Tonovet®).

A tonometria digital pode ser utilizada como método auxiliar mas é pouco precisa. Os tonômetros de identação e aplanação necessitam da utilização de anestesia ocular tópica. 

As PIOs consideradas normais para cães são de 10 a 20 mmHg, mas podem chegar até 24 mmHg com tonômetros de rebote.

Também é importante avaliar a diferença de PIO entro os dois olhos. PIOs ≥ 25mmHg ou uma diferença significante entre os dois olhos (ex. maiores que 7-8mmHg) são consideradas anormais.

É importante ressaltar que uma única medida pode não ser significativa, pois a PIO varia conforme o dia e a hora do dia.

No entanto, animais com glaucoma geralmente apresentam PIOs bem elevadas.

A PIO também pode se elevar em casos que o paciente esteja estressado, agitado ou com medo; também pode aumentar caso seja realizada pressão excessiva na cabeça ou pescoço do paciente, casos de  blefaroespasmo ou retração do globo; também pode elevar se aplicarmos muita força para abrir as pálpebras. A PIO também se altera no caso de uso de sedativos.

Gonioscopia: A gonioscopia é a visualização do ângulo iridocorneano através do uso de uma lente especial.

O ângulo iridocorneano do cão fica escondido entre a esclera e o limbo. 

A determinação da morfologia do ângulo iridocorneano é importante na definição do tipo de glaucoma.

Exame de fundo de olho: a oftalmoscopia, tanto direta quanto indireta, é utilizada para observar o fundo do olho, em particular o disco óptico, buscando-se evidenciar alterações como hiperreflexia da área tapetal, atenuação dos vasos retinianos e escavamento do disco óptico.

Deve ser realizado em ambos os olhos, mesmo quando a doença for unilateral. A opacificação da córnea ou da lente pode impedir a realização da oftalmoscopia

Testes genéticos: estão disponíveis para algumas raças somente.

Outros testes: podem ser realizados exames para elucidar a causa de base quando os glaucomas são secundários.

Diagnósticos diferencias

Diferenciar de outras causas de olho vermelho (conjuntivite, uveíte, úlcera de córnea).

Tratamento do glaucoma agudo

É importante que PIOs ≥ 50mmHg sejam diminuídas rapidamente com o objetivo de preservar a visão do paciente. 

Em casos de glaucoma primário podemos utilizar colírios análogos das prostaglandinas (travanoprosta, latanoprosta, bimatoprosta) a cada 10-15 minutos totalizando 2 a 3 doses.

Caso a PIO não reduza em 40-45 minutos devemos fazer uso de medicamentos hiperosmóticos para promover a desidratação do humor vítreo.

Geralmente utilizamos o manitol na dose de 1-2g/kg/IV/em 20 a 40 minutos, uma segunda dose pode ser utilizada após 1 hora caso a primeira não diminua a PIO.

Também podemos utilizar a glicerina por via oral 1-2ml/kg a cada 8 a 12 horas .

O manitol é contra-indicado em pacientes que apresentem: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou desidratação.

A glicerina pode causar vômitos e é contra-indicada em pacientes diabéticos.

Tratamento

Várias são as drogas disponíveis para o tratamento do glaucoma.

A escolha do tratamento vai ser baseada no tipo de glaucoma e se o paciente apresenta visão ou não.

Inibidores da anidrase carbônica(IAC):

Agem diminuindo a produção do humor aquoso e, são relativamente seguros e eficazes para glaucomas primários e secundários.

Os mais utilizados são a dorzolamida 2% (Trusopt) e a Brinzolamida 1%(Azopt).

A dorzolamida também pode ser utilizada combinada ao maleato de timolol a 0,5% (Cosopt).

Devem ser utilizados a cada 8 horas.

Também pode ser utilizada a acetazolamida ou metazolamida oral, porém são pouco utilizadas devido aos seus efeitos colaterais, entre eles: vômito, diarréia, letargia, acidose metabólica e hipocalemia.

Bloqueadores β-adrenérgicos:

São considerados seguros, porém com pouca eficácia para glaucomas primários e secundários.

Geralmente são utilizados em associação com outras classes de drogas anti-glaucomatosas.

Os agentes bloqueadores não seletivos são: timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol; podem causar bradicardia e piorar pacientes com doença respiratória crônica.

Betoxolol 0,5% é um bloqueador seletivo beta-1 que pode ser utilizado em pacientes com problemas pulmonares mas não em cardiopatas.

Devem ser utilizados a cada 8-12 horas.

Agentes α-adrenérgicos:

Diminuem a produção do humor aquoso, mas podem causar bradicardia.

São representantes dessa classe a apraclonidina e a brimonidina.

São potentes hipotensores mas devem ser utilizados em associação.

Análogos das prostaglandinas:

São moderadamente a altamente eficazes em pacientes com glaucoma primário agudo ou crônico.

São contra-indicados em pacientes com uveítes e luxação anterior da lente.

Nesta classe de colírios temos: latanoprosta (Xalatan), bimatoprosta (Lumigan) e travanoprosta (Travatan).

Geralmente devem ser aplicados a cada 24 horas no período da noite, se necessário pode ser utilizado a cada 12 horas.

Eles induzem miose e podem deixar a pupila puntiforme quando utilizados a cada 12 horas.

Agentes mióticos:

Eles intensificam o fluxo de saída do humor aquoso.

Também são contra-indicados em casos de uveíte e luxação anterior da lente.

São eles a pilocarpina 2% (cada 8-12 horas) e o brometo de demecário a 0,25% (a cada 12 horas)

Tratamento cirúrgico do glaucoma

Os tratamentos preconizados serão diferentes para olhos que apresentam visão e para olhos não visuais

Tratamentos para olhos visuais: 

  • Ciclofotocoagulação a laser: é a destruição de parte do epitélio ciliar usando o laser com objetivo de diminuir a produção do humor aquoso.
  • Gonioimplante: Os implantes intraoculares para tratamento do glaucoma são dispositivos concebidos visando-se criar uma via alternativa de drenagem do humor aquoso. Vários são os tipos de implante utilizados, o modelo Ahmed é o mais utilizado em oftalmologia veterinária dispondo de uma válvula que se abre quando a PIO ultrapassa 12mmHg, e se fecha quando ela decresce a 8mmHg. O dispositivo é fixado no espaço subconjuntival bulbar dorsal, entre os músculos reto dorsal e medial, para posterior introdução de um pequeno tubo de silicone (0,3mm de diâmetro) na câmara anterior .

As complicações pós-operatórias mais comuns no uso dos gonioimplantes são a expulsão do tubo, a formação de exsudatos no espaço subconjuntival ao redor do implante e complicações envolvendo o aumento das proteínas e fibrina no humor aquoso levando a oclusão do tubo.

  • Gonioimplantes + ciclofotocoagulação: podem ser utilizados em associação em casos mais difíceis.
  • Ciclocrioterapia: sua técnica consiste no congelamento transescleral do corpo ciliar e sua posterior necrose levando a diminuição da PIO. Hoje é pouco utilizada em medicina veterinária.
  • Facectomia ou facoemulsificação (in the bag): indicado em casos de luxação da lente.

Tratamentos para olhos não visuais: 

  • Enucleação: é uma boa opção para aliviar a dor em casos de PIOs muito altas. A enucleação só deve ser considerada para olhos cegos com PIO maiores que 30 mmHg ou quando os tutores não apresentam condições de realizar o tratamento médico.
  • Evisceração e colocação de prótese intraocular: é uma cirurgia cosmética que pode ser utilizada somente em casos de glaucoma primário. Não deve ser utilizada em casos de infecção, neoplasia ou com doenças corneanas associadas (ex. KCS).
  • Injeção intravítrea de gentamicina: esta técnica só deve ser utilizada em olhos cegos com glaucoma primário. A injeção intravítrea de uma combinação de gentamicina (25-40mg) e dexametasona(0,25 mg) têm sido usada com objetivo de causar a necrose tóxica do corpo ciliar e, assim, diminuir a PIO. O procedimento é rápido e de baixo custo, por isso é bastante utilizado em olhos glaucomatosos cegos e dolorosos. Porém esta técnica suscita controvérsias entre vários autores, pois seus resultados são muito variáveis, podendo causar desde uma diminuição inadequada da pressão ocular até phthisis bulbi.  As complicações dessa técnica incluem hemorragia intraocular, infecção persistente, catarata e aspecto não cosmético do olho. Está técnica é contra-indicada em felinos, pois podem desenvolver sarcoma pós-traumático.

 

Terapia de Manutenção

As drogas hipotensoras oculares devem ser mantidas enquanto as PIOs permanecerem em níveis maiores de 25 mmHg.

Devem ser realizadas mensurações a cada 1 a 3 meses para reajustar as doses ou alterar o princípio ativo em casos que se tornam refratários.

Prognóstico

O glaucoma é uma doença crônica com prognóstico reservado.

Pacientes que fazem apenas tratamento clínico geralmente evoluem para perda de visão em até 2 anos do diagnóstico.

Pacientes em que são realizados tratamentos cirúrgicos costumam conservar a visão por um tempo maior.

O prognóstico é bom em casos de glaucoma secundário cuja causa pode ser tratada e a PIO retorna a níveis normais.

 

Bibliografias

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Sebbag, Lionel et al. MicroPulse™ transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of canine glaucoma: Preliminary results (12 dogs). Veterinary ophthalmology, v. 22, n. 4, p. 407-414, 2019.

 

Leitão, Lorraine Barros. Terapêutica do glaucoma em cães: revisão bibliográfica. 2018.

 

Silva, Tanise Carboni da. Glaucoma em cães e gatos: revisão de literatura e estudo retrospectivo. 2017.

 

Falcão, Mario Sergio Almeida et al. Estudo retrospectivo do uso da ciclofotocoagulação a laser para o controle do glaucoma em cães. Investigação, v. 17, n. 4, 2018.

 

Oliver, James AC et al. Evaluation of ADAMTS17 in Chinese Shar-Pei with primary open-angle glaucoma, primary lens luxation, or both. American journal of veterinary research, v. 79, n. 1, p. 98-106, 2018.

 

Oliver, James AC et al. Primary closed angle glaucoma in the Basset Hound: Genetic investigations using genome-wide association and RNA sequencing strategies. Molecular vision, v. 25, p. 93, 2019.

 

Bras, d.; Esson, d. W.; Komáromy, a. M. The future of canine glaucoma therapy. Veterinary Ophthalmology, 2019.

 

Kubo, Akira et al. Vision outcome with antiglaucoma therapy and prognostic factors in canine glaucoma: A 6-years retrospective study in Japan. Japanese Journal of Veterinary Research, v. 67, n. 1, p. 93-102, 2019.

 

Silva, Claudia Helena Bratti da et al. Ablação química de corpo ciliar no tratamento de glaucoma absoluto em um cão–relato de caso. 2018.

 

Park, Shin A. et al. Primary angle-closure glaucoma with goniodysgenesis in a Beagle dog. BMC veterinary research, v. 15, n. 1, p. 75, 2019.

Links de laboratórios específicos para testes genéticos

http://optigen.com/index.

htmlhttps://www.pawprintgenetics.com/

https://www.animalgenetics.us/Home.shtml

https://www.aht.org.uk/

Informação para Tutores

O que é Glaucoma?

Os olhos têm em seu interior um líquido chamado humor aquoso que mantém o formato e pressão interna.

Esse líquido está constantemente sendo produzido e eliminado.

Se esse processo não se mantém, a pressão do olho aumenta causando danos as estruturas dos olhos.

Assim como o aumento da pressão arterial sistêmica pode causar danos ao coração e rins, a pressão aumentada do olho pode causar danos as estruturas oculares.

A retina que é a parte posterior do olho e o nervo óptico (que envia os sinais visuais ao cérebro) são especialmente sensíveis ao aumento de pressão ocular.

Causas do glaucoma:

Existem dois tipos de glaucoma: primário e secundário.

O Glaucoma primário é uma doença hereditária e é visto mais frequentemente em Cocker Spaniel, Basset Hound, Beagle, Chow Chow, Samoieda, Shar Pei, Husky Siberiano entre outros.

Nesse caso há um “defeito” na drenagem do humor aquoso, aumentando a pressão intraocular.

Os sintomas geralmente aparecem em um dos olhos e depois pode atingir ambos, levando então a cegueira.

Como os cães “não falam” e não relatam desconforto ou perda da visão parcial, muitas vezes somente percebemos que o animal tem algum problema quando deixa de enxergar e nesse estágio as lesões causadas aos olhos são bastante extensas e muitas vezes irreversíveis.

Por isso é importante fazer avaliações periódica dos olhos com um “Veterinário Oftalmologista” e mensurar a pressão ocular.

O Glaucoma secundário ocorre nos cães quando algo impede a drenagem do humor aquoso, normalmente associado a luxação de cristalino, cirurgias de catarata, inflamações de estruturas dos olhos como uveíte,  câncer nos olhos, traumatismos oculares entre outros.

Sintomas de Glaucoma.

O Glaucoma é considerado extremamente doloroso em pessoas e acredita-se que seja tão doloroso ou mais em cães.

Se o seu cão apresenta os olhos fechados, esfrega as patas nos olhos frequentemente ou esfrega a cabeça no chão, pode ser sinal de dor e uma tentativa de aliviá-la.

Outros sinais presentes seriam: olhos vermelhos, tremores palpebrais, córnea azulada (parte externa do olho azulado), vômitos e andar com cabeça baixa.

Conforme a doença progride, ocorre o aumento do tamanho dos olhos tornando-se “arregalados” e na sequência, a perda da visão.

Diagnóstico do Glaucoma.

Há apenas uma maneira de diagnosticar o glaucoma precocemente – usando um pequeno aparelho chamado tonômetro que mede a pressão intraocular.

É um teste simples e pode ser feito no consultório veterinário.

As vezes é necessário o uso de um colírio anestésico, mas a maioria dos animais tolera bem o exame que consiste  em encostar levemente a ponta do aparelho na córnea medindo a pressão intraocular.

O teste leva menos de 30 segundos e é extremamente confiável.

Tratamento do Glaucoma.

O tratamento depende da causa e da gravidade.

O primeiro passo é identificar a causa do glaucoma, e ter por objetivo diminuir a pressão intraocular com o uso de medicamentos, diminuindo a dor e evitando a perda da visão.

O tratamento pode ser frustrante principalmente se for primário, pois a evolução é inevitável e assim o controle e acompanhamento veterinário deve ser constante.

 

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