Diabetes Insipidus Central

Dr Leandro Haroutune Hassesian Galati

Ultima atualização: 02 MAR DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

Diabetes Insípido Central; Diabetes Insípidus Hipofisário; Diabetes Insípidus Neurogênico; Diabetes Insípidus Responsivo ao ADH.

Nome em inglês

Central Diabetes Insipidus

Definição

O Diabetes Insipidus Central é uma síndrome caracterizada por poliúria, hipo ou isostenúrica, resultado de deficiência parcial ou absoluta de ADH (Hormônio Antidiurético/Vasopressina), resultado de, frequentemente, lesões nos neurônios produtores de ADH hipotalâmicos, de causa idiopática. 

Fisiopatologia

O hormônio antidiurético (ADH) é sintetizado no hipotálamo, especificamente nos núcleos supraóptico e paraventricular.

Sua armazenagem e secreção se dão pela região posterior da hipófise, secundária ao aumento da osmolaridade plasmática ou diminuição do volume de líquido extracelular.

O ADH interage com as células dos túbulos distais e ductos coletores dos rins, promovendo a reabsorção de água e concentração da urina.

Quando da total deficiência na produção e secreção do ADH, os cães e gatos acometidos, mesmo sob grave desidratação, apresentam concentração específica urinária hipostenúrica (≤1,005).

Naqueles em que há deficiência parcial, a concentração específica urinária revela-se isostenúrica (1,008 a 1,015).

Os pacientes manifestam importante diurese, sobretudo com acesso ad libitum à água.

Etiologia

O Diabetes Insipidus Central tem etiologia múltipla, contudo, a forma idiopática é a mais frequente.

O trauma crânio-encefálico pode resultar em Diabetes Insipidus Central transitória (de aproximadamente 3 semanas de duração) ou permanente.

Outras causam incluem malformações, formações císticas e neoplasias. Dentre estas, as de origem intracraniana primária destacam-se o craniofaringioma, adenoma e adenocarcinoma pituitário cromófobo em cães e gatos.

Metástases de tumores mamários, linfomas, melanoma, e carcinoma pancreático também são descritos no cão, contudo, não há registros de neoplasias metastáticas como etiologia de Diabetes Insipidus Central em gatos.

Doenças intracranianas inflamatórias, migração parasitária, e hipofisectomia também são descritas como etiologia.

Maior ocorrência (raça, idade, gênero, localização geográfica)

A ocorrência do Diabetes Insipidus Central é rara, não tendo sido observada qualquer predisposição racial, etária ou sexual. 

Achados de anamnese

Os proprietários dirigem-se ao atendimento médico veterinário com a queixa de poliúria e polidipsia.

A poliúria tende a ser a queixa mais frequente, envolvendo relatos como não somente o aumento da frequência, como volume, micção em locais antes não utilizados para este fim, micção durante o sono e troca mais frequente dos tapetes higiênicos ou areia das caixas sanitárias.

Manifestações clínicas

O Diabetes Insipidus Central deve, por definição, tem como manifestações clínicas a poliúria e a polidipsia somente.

Por vezes alguns animais podem estar em baixo escore de condição corporal, provavelmente devido ao fato de a sede intensa se sobressair sobre a ingestão de alimentos.

Uma vez que o acesso à água seja constante e sem restrições, os animais não devem apresentar desidratação. 

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico do Diabetes Insipidus Central baseia-se, sobretudo, na exclusão de diferenciais de PU/PD, tais como aqueles de Diabetes Insipidus Nefrogênico.

A avaliação geral inicial é indispensável, e deve incluir hemograma, bioquímica sérica, urina tipo I e cultura, exame ultrassonográfico de abdômen, e quando couber, provas hormonais, como teste de supressão com baixa dose de dexamentasona e T4 total (em gatos).

Os achados de hipostenúria (≤1,005) ou isostenúrica (1,008 a 1,015) são marcantes. 

Por vezes achados como ureia sérica baixa, ou ainda, azotemia, eritrocitose e hiperproteinemia, podem estar presentes em pacientes que experimentarem privação hídrica.

Os testes de resposta a desmopressina exógena (dDAVP®) ou de privação hídrica são específicos para a diferenciação com o Diabetes Insipidus Nefrogênico ou a polidipsia primária ou psicogênica, respectivamente.

O teste de resposta a desmopressina exógena tem sido o mais empregado, fato este se deve à sua maior aplicabilidade na prática clínica e maior segurança ao paciente.

É necessário que sejam feitas mensurações da ingestão hídrica previamente à realização do teste, de 3 a 5 dias, além da determinação da densidade urinária do paciente.

Deve-se então administrar 1 a 4 gotas de spray nasal de ADH exógeno (dDAVP®), com auxilio de um conta gotas, no saco conjuntival a cada 12 horas durante 5 a 7 dias.

Durante este período novas mensurações da ingestão hídrica devem ser realizadas, bem como da densidade urinária.

Espera-se que em pacientes com Diabetes Insipidus Central haja uma redução ≥ a 50% da ingestão hídrica, ou, aumento ≥ a 50% da densidade urinária ou concentrações > 1,030. 

O teste de privação hídrica deve ser realizado com cautela e é contraindicado em animais com azotemia e desidratação aparente.

Ao início do teste o paciente deve ter sua bexiga urinária esvaziada por sonda (e o material encaminhado para análise da densidade), seu peso exato obtido e então deve-se iniciar a privação de água e alimento.

Em intervalos regulares de 1 a 2 horas o procedimento deve ser repetido, esvaziando completamente a bexiga urinária, com subsequente mensuração da densidade urinária, e o peso do animal obtido.

O teste deve perdurar até que haja perda de 3% a 5% do peso corporal ou uma mensuração de densidade urinária > 1,030 em cães e >1,035 em gatos.

Pacientes com Diabetes Insipidus Central completa (nenhuma produção de ADH) ou com Diabetes Insipidus Nefrogênico atingem a desidratação entre 4 e 8 hora em média, e mantém densidade urinária < 1,006. Já os pacientes com Diabetes Insipidus Central parcial (produção insuficiente de ADH) ou com polidipsia primária/psicogênica podem levar longos períodos para atingir a desidratação, podendo esta variar de 12 a 72 horas.

Os animais com Diabetes Insipidus Central parcial podem concentrar a urina entre 1,008 a 1,020, enquanto aqueles com polidipsia primária/psicogênica concentram normalmente a urina com valores > 1,030.

Naqueles pacientes em que a densidade urinária se mantiver < 1,015 após perda de 5% do peso corporal é recomendada uma prova com ADH, que deve ser administrado de 10 a 20µg por via intravenosa, além da oferta de água para a manutenção (2,5 a 3ml/kg/hora).

Deve-se então monitorar a densidade urinária a cada 2 horas durante 8 a 10 horas, além de após 12 e 24 horas.

Cães e gatos com Diabetes Insipidus Central completa não atingem densidade urinária superior a 1,007 sob 5% de desidratação, enquanto aqueles com Diabetes Insipidus Central atingem concentrações de até 1,020.

Diagnósticos diferenciais

O Diabetes Insipidus Central tem como principais diferenciais a polidipsia primária ou psicogênica e o Diabetes Insipidus Nefrogênico, o qual tem causa diversas, dentre elas a forma primária ou idiopática, Diabetes mellitus, Síndrome de Fanconi, Doença Renal Crônica, pielonefrite, piometra, insuficiência hepática, hiperadrenocorticismo, hipoadrenocorticismo, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo e Feocromocitoma. 

Terapia

Deve-se ter em mente que a terapia do Diabetes Insipidus Central não é mandatória, uma vez que sendo o aporte de água constante, os pacientes têm mínimo impacto sobre a qualidade de vida.

Esta oferta irrestrita de água sim é de extrema importância, pois, o proprietário deve estar ciente de que a falta de água, por períodos mais curtos que sejam, já podem ser catastróficos, resultando em hipernatremia, desidratação (hipertônica) e manifestações neurológicas.

Quando da terapia farmacológica, o uso da desmopressina (1-desamino-8-D-arginina vasopressina) (DDAVP), um análogo sintético da vasopressina (ADH), é a terapia de escolha.

A solução de spray nasal de DDAVP (100µg de DDAVP/ml) pode ser utilizada em cães e gatos, conduto, recomenda-se que a administração seja por via ocular, instilando-se o produto no saco conjuntival.

O produto pode ser transferido para um frasco de colírios ou um frasco qualquer e a administração seja feita com o auxilio de um conta gotas.

Uma gota de DDAVP contém 1,5 a 4µg do produto, cuja recomendação é de 1 a 4 gotas a cada 24 ou 12 horas. 

O acetado de desmopressiva (4 μg/ml) ou até mesmo a esterilização (por filtro bacteriostático) da solução nasal (100µg/ml) podem ser utilizadas por via subcutânea, calculando-se o mesma orientação de 1,5µg a 16µg a cada 24 ou 12 horas.

A administração oral de DDAVP também pode ser uma alternativa, contudo, com resposta terapêutica menor segundo tratadistas.

O DDAVP está disponível em comprimidos nas apresentações de 0,1mg e 0,2mg, recomendando-se o uso de 0,05mg em cães até 5kg e gatos, 0,1mg para cães entre 5 e 20kg e 0,2mg em cães com mais de 20kg. A frequência deve ser a cada 12 ou 8 horas.

Prognóstico

De modo geral, os animais com Diabetes Insipidus Central congênito ou idiopático têm excelente resposta à terapia, além de expectativa de vida longa.

Aqueles cuja doença é resultado de neoformações hipotalâmicas ou pituitárias têm prognóstico reservado a mau.

Quando resultado de traumas, o Diabetes Insipidus Central tem resolução em algumas semanas.

Literatura recomendada

  • Fukuda I. Oral DDAVP is a good alternative therapy for patients with central diabetes insipidus: experience of five years treatment. Endocrinology Journal, 50(4):437-43, 2003.
  • Maschietto L. A.; Gonzalez R. In: Jericó, M. M.; Andrade Neto, J. P.; Kogika M. M. Tratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. Síndrome Poliúria e Polidipsia. Guanabara Koogan, 1 ed., 2015.
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  • Nelson R. W. Water Metabolism and Diabetes Insipidus In: Feldman E. C.; Nelson R. W.; Reusch C.; Scott-Moncrieff J. C.; Behrend E. Canine & Feline Endocrinology. Elsevier, 4d, 2015. 
  • Shiel, R. E. Anormalidades na Produção de Vasopressina. In: Mooney, C. T.; Peterson M. E. Manual de Endocrinologia em Cães e Gatos. Roca, 4d., 2015.
  • Shiel, R. E. Polyuria and Polydipsia. In: Ettinger S. J.; Feldman E.C.; Côté E. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Elsevier, 8ed, 2017.
  • Croton C.; Purcell S.; Schoep A.; Haworth M. Successful Treatment of Transient Central Diabetes Insipidus following Traumatic Brain Injury in a Dog. Case Reports in Veterinary Medicine. 22:3563675, 2019.
  • Harb M.F.; Nelson R.W.; Feldman E.C.; Scott-Moncrieff J.C.; Griffey S.M. Central diabetes insipidus in dogs: 20 cases (1986-1995). Journal of the American Veterinary Medical Association, 1;209(11):1884-8, 1996. 
  • Nielsen L.; Thompson H.; Hammond G. J.; Chang Y. P.; Ramsey I. K. Central diabetes insipidus associated with primary focal B cell lymphoma in a dog. Veterinary Record. 26;162(4):124-6, 2008.

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