Ceratoconjuntivite seca em cães (CCS)

Dra Flavia Rodrigues Souza Paes

Ultima atualização: 24 AGO DE 2020

Nomenclatura (sinônimos)

Olho seco

Deficiência de filme lacrimal aquoso

Deficiência quantitativa de lágrimas

 

Nome em inglês

Keratoconjunctivitis Sicca (KCS)

Definição

A ceratoconjuntivite seca(CCS) é uma deficiência da porção aquosa do filme lacrimal pré-corneano, a qual é produzida pela glândula lacrimal tarsal da membrana nictitante.

A CCS é na maioria das vezes uma desordem de falta de produção de lágrimas, não de obstrução dos ductos lacrimais.

CCS é uma anomalia quantitativa do filme lacrimal e deve ser diferenciada das desordens qualitativa do filme lacrimal.

Distúrbios qualitativos envolvem a diminuição dos componentes lipídicos ou da mucina do filme lacrimal.

Um estudo estimou que o CCS era a condição subjacente em 1% de todos os pacientes caninos atendidos em um grupo de centros de referência.

Essa doença requer tratamento eficaz para evitar a perda de visão e dor ocular.

Fisiopatologia

A deficiência do filme lacrimal aquoso resulta em ressecamento e inflamação da córnea e conjuntiva.

Com o tempo a córnea vai se tornando vascularizada e ocorre a deposição de pigmentos de melanina podendo levar a perda total da visão.

 

Etiologia

A CCS apresenta muitas etiologias na espécie canina, dentre elas podemos citar:

  • Inflamação imunomediada das glândulas lacrimais- é a causa mais comum 
  • Endocrinopatias tais como: hipotireoidismo, diabetes mellitus e hiperadrenocorticismo
  • Induzida pelo uso de alguns medicamentos, dentre eles temos: atropina, sulfonamidas e etodolaco. Essa diminuição de produção lacrimal pode ser temporária ou permanente.
  • Agentes infecciosos (cinomose, blefaroconjuntivite crônica, leishmaniose)
  • Iatrogênica: acontece em casos em que a glândula da membraba nictitante é removida cirurgicamente devido a neoplasias ou protrusão da mesma.
  • Hipoplasia acinar congênita (alacrimia congênita): é uma condição rara que geralmente ocorrem em raças miniaturas (yorkshire terrier). Ela causa ressecamento ocular severo que geralmente é unilateral.
  • Olho seco neurogênico: pode ocorrer após a perda ou lesão da inervação parassimpática da glândula lacrimal (VII par de nervo cranianos). Também pode ocorrer pela perda da sensibilidade corneana (V par de nervo craniano). A perda da inervação parassimpática da glândula pode ser idiopática ou secundária a otite interna, trauma ou neoplasia.
  • Inflamação da superfície ocular: úlceras de córnea, ceratites, conjuntivitis, sedação e anestesia geral. 
  • Radioterapia realizada na face
  • Cirurgias faciais
  • Neoplasias
  • Queimaduras térmicas ou químicas

Maior ocorrência

As raças mais predispostas à CCS são: Cocker spaniel, Cavalier king Charles spaniel, Bulldog inglês, Lhasa apso, Poodle, Schnauzzer miniatura,Pequinês, Pug, Samoeda, Shi tzu, West highland White terrier, Yorkshire terrier e Bulldog Francês.

Animais de meia-idade a idosos são os mais acometidos, mas dependendo da causa essa idade pode variar.

Há estudos que sugerem as fêmeas como mais predispostas. 

Anamnese

As queixas da anamnese podem ser secreção ocular purulenta persistente, olho vermelho, prurido ocular, leucocoria ou pigmentação corneana.

É muito comum os tutores relatarem uma conjuntivite que melhora com tratamento com colírios antibióticos e piora quando suspende.

Manifestações clínicas

Os cães podem apresentar blefaroespasmo, hiperemia conjuntival, quemose, protrusão da membrana nictitante, secreção ocular mucoide a purulenta, vascularização corneana, pigmentação e perda da visão.

A superfície da córnea tem aspecto seco e irregular e em alguns casos são observadas úlceras de córnea.

Essas alterações podem se apresentar uni ou bilaterais dependendo da causa e tempo de evolução da doença.

 

Procedimentos diagnósticos

O diagnóstico da ceratoconjuntivite seca começa com o exame oftálmico apenas utilizando um foco de luz.

A CCs pode ocorrer de forma aguda ou crônica.

Na forma aguda os olhos apresentam-se muito doloridos e geralmente há úlceras de córnea associado.

Essas úlceras podem aprofundar rapidamente, apresentar ceratomalácia e evoluir para perfuração ocular se não tratada a tempo. 

Na forma crônica inicial a doença se apresenta com hiperemia conjuntival e espessamento corneano, com formação de secreção mucoide a mucopurulenta.

Se não tratada a secreção mucopurulenta vai aumentando e o desconforto ocular se acentuando e o epitélio corneano se tornando cada vez mais sem brilho e irregular.

Eventualmente pode surgir neovascularização corneana, ceratite pigmentar, blefarite e dermatite periocular.

A CCS neurogênica é frequentemente acompanhada por ressecamento das narinas ipsilateral a lesão e outros déficits de nervos cranianos.

Alguns testes são realizados para diagnóstico de CCs e acompanhamento do tratamento. São eles:

  • Teste lacrimal de Schirmmer (TLS): a forma mais comum de diagnóstico do CCS é através do TLS 1. Ele vai mensurar a quantidade de lagrima basal produzida e a lágrima reflexa. Uma fita milimetrada é inserida no saco conjuntival lateral de ambos os olhos, em contato com a córnea, então aguardamos 1 minuto para que se tenha a quantidade de lágrima marcada na fita. De acordo com o valor marcado temos a seguinte interpretação:
  • TLS > 15 mm/min a produção lacrimal é normal
  • TLS de 11 -14mm/min: CCs inicial ou subclínica
  • TLS  de 6-10 mm/min: CCS moderada
  • TLS <5mm/min: CCS severa 

O TLS 2 é pouco realizado e consiste em aplicar colírio anestésico minutos antes da mensuração da lágrima para medir somente a produção basal de lágrima sem interferência da lágrima reflexa.

  • Teste de fluoresceína: em casos de CCS inicial ou moderada, a córnea fica mais áspera e ressecado causando a impregnação do corante de fluoresceína sem corar. Em casos de CCS mais severa a córnea pode ser corada por fluoresceína detectando a presença de úlcera de córnea.
  • Tempo de ruptura do filme lacrimal ou BUT (Tear Film Breakup time): em casos de CCS qualitativa o TLS pode estar normal e o BUT vai estar alterado. Neste teste, uma gota de fluoresceína é instilada no olho e deixamos com que o paciente pisque 1 vez. As pálpebras são então mantidas abertas e a superfície corneana é observada com uma luz azul (filtro de cobalto). Então é mensurado o tempo decorrido até a primeira parte da córnea dispersar a fluoresceína. O tempo normal de ruptura do filme lacrimal é de 15-25 segundos no cão. Valores < 10 segundos são sugestivos de instabilidade do filme lacrimal, e característicos de CCS qualitativa. Alguns fatores podem influenciar esse teste como a concentração de fluoresceína e a variação entre observadores.
  • Teste de Rosa bengala ou lissamina verde: são testes que vão demonstrar a presença de células desvitalizadas no epitélio corneano.

 

Diagnósticos diferenciais

A CCS é geralmente confundida com conjuntivite bacteriana.

Podemos fazer o diferencial através do TLS.

Ela também deve ser diferenciada de outras causas de olho vermelho no cão como uveítes e úlceras de córnea.

Terapia inicial

Terapia médica:

  1. Imunomoduladores:
  • Ciclosporina: a ação da ciclosporina é pela inibição da ativação de linfócitos T. A apresentação comercial da ciclosclorina é pomada a 0,2% que pode ser utilizada de 1 a 3 vezes ao dia de acordo com a gravidade do quadro. A ciclosporina também pode ser manipulada em solução de 1 a 2% em casos de CCS refratários as concentrações menores. Ela também se mostrou eficaz em casos de deficiência de mucina pois foi demonstrado o aumento de células caliciformes conjuntivais com uso de ciclosporina 2%.

A ciclosporina também pode ser utilizada na forma de implantes episclerais que aumentam a produção lacrimal em 60-90 dias e tem a duração de 10 meses.

  • Tacrolimus: seu efeito é similar ao da ciclosporina. Ele pode ser utilizado em concentrações de 0,02-0,03% ou maiores de acordo com a resposta ao tratamento. Pode ser utilizado de 1 a 4 vezes ao dia dependendo da gravidade do quadro.
  1. Substitutos da lágrima: contêm ingredientes para repor deficiências de um ou mais componentes primários da lágrima. Lubrificantes viscosos aumentam a capacidade de umedecer a superfície ocular e têm estendido o tempo de contato dos agentes terapêuticos com a superfície ocular. Polímeros lineares como o dextran e a polivinilpirrolidona (povidona) têm propriedades mucinomiméticas.  Substâncias viscoelásticas com propriedades mucinomiméticas incluem o hialuronato de sódio, sulfato de condroitina e preparações de metilcelulose a 1 ou 2 %. A frequência de aplicação varia com a gravidade da doença, em casos graves devem ser utilizadas a cada 4 horas.
  2. Parassimpatomiméticos: por causa da inervação parassimpática das glândulas lacrimais, fármacos colinérgicos têm sido utilizados para estimular a secreção lacrimal. Um exemplo é a solução de pilocarpina administrada oralmente como um estimulante lacrimal. A administração oral consiste na aplicação de solução oftálmica a 1 ou 2% na alimentação. Uma dosagem segura inicial é uma gota de pilocarpina tópica 2% a intervalos de 12 horas para cada 10 kg de peso. 
  3. Corticosteróides tópicos: podem ser utilizados em casos que não tenham úlcera de córnea para diminuir a inflamação corneana e conjuntival.
  4. Antibióticos tópicos: são utilizados para tratar as infecções bacterianas secundárias ao CCS. Podem ser utilizados antibióticos de largo espectro a cada 8-12 horas.

 

Terapia cirúrgica: 

Existem vários procedimentos cirúrgicos propostos para o tratamento da CCS, dentre eles temos: a transposição do duto parotídeo, a oclusão das punctas lacrimais, os transplantes de glândulas salivares labiais e as cirurgias para diminuir a fissura palpebral.

Terapia de manutenção

O tratamento do CCS é permanente a menos que seja secundário a alguma causa tratável.

A terapia de manutenção geralmente consiste no uso de substitutos da lágrima e imunonoduladores.

Em casos em que é realizada a transposição do duto parotídeo pode ocorrer a deposição de minerais e o excesso de salivação causando epífora.

O excesso de minerais na córnea pode ser tratado com colírios lubrificantes e colírio a base de EDTA dissódico a 1%.

Prognóstico

O prognóstico é bom com taxa de sucesso de 80% em casos com TLS entre 2-14 mm/min, em casos com TLS entre 0-1 mm/min menos de 50% consegue restaurar os valores normais de produção lacrimal.

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