Carcinoma de Células de Transição

Dra Samanta Rios Melo

Ultima atualização: 24 AGO DE 2020

Nome em Inglês

Transicional Cell Carcinoma 

 

Nomenclatura / sinônimos

  • Tumor/Neoplasia de bexiga
  • Tumor/Neoplasia de vesícula urinária
  • Tumor/Neoplasia Uretral
  • Carcinoma Urotelial 

Definição

Carcinoma de células de transição (CCT) é o tipo de neoplasia mais frequente em bexiga e uretra de cães.

Também é conhecido como carcinoma urotelial, e é a forma mais comum de câncer de bexiga urinária em cães, afetando dezenas de milhares de cães em todo o mundo a cada ano.

O CCT canino é geralmente um câncer invasivo e a maioria dos CCT são tumores infiltrativos papilares de alto grau.

Fisiopatologia

A localização no trígono da vesícula urinária é frequente e o envolvimento uretral ocorre em mais da metade dos cães.

Ambos os casos podem levar à disúria e obstrução parcial ou completa do trato urinário. Cães com Carcinoma de células trasicionais também correm alto risco de desenvolver doenças urinárias secundárias, e as bactérias envolvidas se tornam cada vez mais resistentes ao tratamento com antibióticos.

Embora seja uma doença de importante invasividade local, com importantes consequências clínicas, outro grande problema em cães com CCT são as metástases distantes.

A medida que melhores abordagens para controlar o tumor primário são implementadas, e os cães com CCT vivem mais, e a frequência de metástases parece estar aumentando.

Etiologia

A etiologia do CCT canino é provavelmente multifatorial.

Os fatores de risco que foram identificados incluem a exposição a inseticidas tópicos para controle de pulgas e carrapatos, herbicidas, exposição a pântanos que foram pulverizados para controle de mosquitos, obesidade, possivelmente administração de ciclofosfamida, e pesquisas com humanos sugerem envolvimento com atividade industrial,e a assim um papel para poluição ambiental. 

Espécies, raças, sexo, e idade de maior prevalência

O Carcinoma de células de transição canino é tipicamente uma doença de cães mais velhos. A idade média no diagnóstico de 102 cães com CCT foi de 11,1 anos.

As cadelas podem ser particularmente afetadas devido ao seu comportamento diminuído de marcação de urina, o que permite que a urina fique na bexiga por períodos mais longos.

A proporção de fêmeas: machos de cães com CCT foi relatada como senod de 1,71: 1 a 1,95: 1.

A predisposição genética de certas raças também podem ter influência no surgimento dos carcinomas de células de transição.

O risco associado à raça inclui um aumento de 21 vezes no Scottish Terriers e um risco de 3-6,5 vezes em cães esquimós, Pastores de Shetland, West White Highland Terriers, Keeshonds, Samoiedas e Beagles comparados a cães de raças mistas. 

Achados de anamnese

Os sinais do trato urinário com CCT mimetizam aqueles de uma infecção do trato urinário: hematúria, polaciúria, estrangúria e outras formas de disúria.

Menos comumente, claudicação, letargia e perda de peso podem estar presentes. Os sinais podem estar presentes há semanas ou meses antes do diagnóstico. 

Sinais clínicos

No exame físico, é possível em alguns cães palpar uma massa no trígono ou na uretra pélvica durante um exame retal ou palpação abdominal.

Além disso, a linfadenopatia sublombar também pode ser detectada. Nos cães machos, pode-se sentir uma próstata aumentada, irregular e não dolorosa.

Embora incomum, o CCT pode metastizar para a pele, resultando em lesões eritematosas, ulceradas ou proliferativas.

Diagnóstico

Citologia de urina: Encontrar células epiteliais anormais na urina e na bexiga espessada, com presença de lesões de parede ou massa no trato urinário também aumentam a suspeita de CCT; no entanto, esses achados também podem ocorrer com outras condições.

Citologia de bexiga por aspirado de sonda uretral: Carcinomas de células transicionais são bem esfoliativos e a realização de sondagem uretral com aspiração da massa pela sonda guiada por ultrassom pode resultar em uma citologia conclusiva ou altamente sugestiva da doença.

Sugere-se que esse seja um dos primeiros exames a se buscar realizar por ser menos invasivo e custoso.

O ideal é solicitar o procedimento a um profissional de imagem que tenha conhecimento do processo.

Histopatologia: O diagnóstico definitivo do carcinoma de bexiga canino requer muitas vezes exame histopatológico de tecidos obtido por cistotomia ou cistoscopia.

Pode ocorrer o transplante de células tumorais após manipulação cirúrgica do tumor, principalmente no caso de cistostomia.

Portanto, é necessário tomar certos cuidados durante procedimentos diagnósticos e terapêuticos para prevenir a possível semeadura de células tumorais.

Dessa forma, a cistoscopia é o exame mais indicado para coleta de materail para histopatológico, por não envolver abertura de cavidade abdominal ou vesícula urinária, com consequente  menor risco de semeadura. 

Radiografias: Cistografia por contraste pode ser um método usado para verificar a presença de massas maiores, e tem a vantagem de não exigir equipamento de ultrassom.

Na maioria dos casos, esse exame requer anestesia geral para colocar cuidadosamente a sonda urinária próximo ao tecido tumoral friável, que pode facilmente se romper ou se traumatizar pelo cateterismo.

Avaliação de lesões uretrais é melhor realizada por um uretrograma de contraste e palpação retal cuidadosa.

Radiografias torácicas em 3 projeções são importantes no estadiamento e busca de metástase. 

Ultrassom abdominal: Além de avaliar a bexiga, suas camadas e espessamentos de parede bem como a presença de massas, a ultrassonografia abdominal também tem o benefício adicional de melhorar o estadiamento ao examinar linfonodos e órgãos abdominais.

O ultrassom também deve ser utilizado para avaliar evolução terapêutica e possíveis evoluções de estadiamento. 

Tomografia computadorizada: A TC em maior sensibilidade em permitir observar nódulos pulmonares menores na pesquisa de metástase e pode dar também maiores informações sobre linfonodos sacrais e sub-lombares, de difícil visualização por ultrassom. 

Prognóstico

É Importante lembrar que o prognóstico depende da localização do tumor e da agressividade do plano de tratamento.

Sem terapia, a maioria dos cães é eutanasiada dentro de 2-4 meses após o diagnóstico devido à progressão dos sinais urinários inferiores.

O envolvimento uretral e prostático geralmente diminui significativamente os tempos de sobrevida (isto é, de 3 a 9 meses, mesmo com terapia agressiva) devido à obstrução do fluxo urinário.

O tempo de sobrevida médio com uso apenas de piroxicam é de 4 a 6 meses; e com uso apenas de quimioterapia é de 9 meses a 1 ano. 

Apesar da remissão ser obviamente a resposta preferida, em muitos cães uma resposta ao tratamento com doença estável (nenhuma alteração no tamanho do tumor ou alteração menor do que seria classificado como remissão progressiva) pode ser considerada um resultado positivo se os sinais clínicos forem aceitáveis ​​e o cão estiver desfrutando de boa qualidade de vida.

Outras mudanças no tratamento baseiam-se na resposta do tumor e na tolerabilidade ao tratamento.

Ao usar essa abordagem, o crescimento do CCT pode ser controlado em aproximadamente 75% dos cães, a qualidade de vida geralmente é muito boa e os tempos médios de sobrevida podem se estender muito além de um ano.

Metástases distantes estão tipicamente presentes em ~ 20% casos no diagnóstico e estão associados a um pior prognóstico.

Cuidados devem ser tomados em relação a frequentes e recorrentes infecções do trato urinário.

Cistites recorrentes acontecem comumente com animais com CCT e se não forem devidamente tratadas podem evoluir para pielonefrite e sepse com significativo comprometimento do prognóstico. 

 

Diagnósticos diferenciais

Incluem outras neoplasias, cistite crônica, lesões polipóides, cistite, pólipos fibroepiteliais, cistite granulomatosa e uretrite, cálculos vesicais e pseudotumor inflamatório.

Tratamento

Cirurgia

A cirurgia pode ser indicada em cães com CCT para: (1) para obter tecido para um diagnóstico; (2) tentar remover o CCT da vesicula ruinária quando o tumor está longe do trígono e (3) para restaurar ou manter fluxo de urina.  

O valor potencial de cirurgia citorredutora para melhorar a atividade da terapia adjuvante ainda não foi estabelecido.

Se a cirurgia for realizada, é crucial tomar medidas para evitar a propagação do carcinoma nas estruturas circundantes e na parede abdominal.

Na grande maioria dos casos, no entanto, não é possível excisar completamente (com margens livres) o CCT por causa da localização trigonal típica, envolvimento uretral, e, em alguns casos, metástases.

Abordagens mais radicais como a cistectomia completa com anastomose ureterocolônica, vagionouretroplastia ou ileocistoplastia são de alta mortalidade, ainda mais alta morbidade e de difícil manejo clinico, por isso são raramente indicadas.

A colocação de tubos ou stents para garantir fluxo urinário também pode ser feita, com consequentes infecções, traumas e complicações.  

Em um estudo com 102 cães com CCT, a 'ressecção completa' do tumor primário (com margens histopatologicamente livres de tumor) foi obtida cirurgicamente em apenas em 2 cães.

Para esses 2 cães "com margens livres", observou-se extensa recorrência local em 1 cão em 8 meses após a cirurgia e em outro cão recidiva distante em 4 meses da cirurgia. 

Dessa forma, a cirurgia não é recomendada como terapia exclusiva devido ao alto risco de metástase, ao potencial de deiscência e à possível semeadura de células tumorais no local da incisão ou no abdômen.

Laser: Para animais com obstrução do fluxo urinário, a ablação a laser da massa uretral e trigonal pode proporcionar alívio instantâneo, com relativamente poucos efeitos colaterais.

Devido ao tamanho e formato do escopo rígido necessário para realizar a ablação a laser, este procedimento é mais aplicável a cadelas e é de alto custo.

A curvatura natural da uretra masculina impede o acesso retrógrado ao trígono. Uma uretrostomia perineal deve ser realizada em machos para obter acesso ao trígono.

A uretrostomia pode estar associada a maior morbidade, como risco significativo de sangramento, estenose e semeadura do local da incisão.

Os riscos potenciais da terapia a laser incluem ruptura da bexiga; ITU; ruptura uretral; semeadura da uretra com células tumorais; espasmos uretrais pós-operatórios; estenose da junção cistouretral; e coágulos sanguíneos que obstruem o fluxo urinário.

No entanto, o risco de complicações é muito baixo quando um operador experiente executa o procedimento.

A terapia a laser pode ser repetida quando o tumor se repete localmente.

Radioterapia: É um desafiador realizar radioterapia em vesícula urinária porque a vesícula não está rigidamente fixa no abdômen e pode se mover de um lado a outro, mesmo com animal sob anestesia geral: à medida que a bexiga se enche e esvazia, ela muda de tamanho, localização,e forma; à medida que o bolo fecal se move pelo trato intestinal, o intestino pode pressionar a bexiga causando alteração no local da bexiga ou forma.

Relatórios iniciais do uso de terapia de radiação no CCT e em outros tumores da bexiga são ainda limitados, complicações são comuns e incluem cistite, incontinência urinária, colite e, em alguns casos, estenose colônica.

Dessa forma, os protocolos de radioterapia mais comumente usados ​​em cães com CCT hoje são de natureza paliativa.

Quimioterapia: Há diversos protocolos para tratamento do CCT; visto que uma boa quantidade de drogas antineoplásicas têm ação em carcinomas de células transicionais, e a maior parte delas são de uso endovenoso: Vinblastina (3mg/m² a cada 15dias), Mitoxantrona (5mg/m² a cada 21d), doxorrubicina (25-30mg/m² a cada 21 dias), carboplatina (200 a 25mg/m² a cada 21 dias). EM geral essas drogas são sempre associadas com inibidores de COX, com melhores resultados.

A quimioterapia metronômica via oral com clorambucil ou ciclofosfamida também é utilizada.  

Antinflamatórios não esteroidais: A base do tratamento do CCT em cães continua a ser terapia médica sistêmica que geralmente consiste em quimioterapia, inibidores da ciclooxigenase (COX) e combinações.

O piroxicam (inibidor não seletivo de COX) ou o firocoxib (inibidor de COX -2) podem ser considerados terapia de suporte, além de uma terapia antineoplásica específica para o CCT.

Como AINE, estes medicamentos proporcionam alívio da inflamação local associada ao tumor, obstrução parcial da saída da urina e ITUs associadas.

Ainda, existem evidências de que os inibidores da COX também apresentam efeitos antitumorais.

A taxa de remissão com inibidores seletivos da COX-2 parece semelhante àquela observada com piroxicam; no entanto, remissões completas ocasionais ocorrem em cães que recebem piroxicam, enquanto isso não foi notificado em cães tratados com deracoxib ou firocoxib.

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