BLOG – Relembrando sobre as neoplasias hepáticas

Neoplasia hepática é qualquer proliferação anormal ou replicação desregulada das células que compõem o tecido hepático, que podem os hepatócitos, mas também outros tipos de células, incluindo células do ducto biliar, células neuroendócrinas (secretoras de hormônios) e células do tecido conjuntivo.

Existem quatro tipos de tumores primários do fígado:

• tumores hepatocelulares
• tumores do ducto biliar
• tumores neuroendócrinos
• sarcomas

Os tumores hepáticos podem ser benignos ou malignos.

Os tumores benignos do fígado incluem:

• adenomas hepatocelulares
• hepatomas
• adenomas do ducto biliar
• hemangiomas

E os tumores malignos incluem:

• carcinomas hepatocelulares (CHCs)
• carcinomas do ducto biliar
• tumores neuroendócrinos
• sarcomas: hemangiossarcoma, fibrossarcoma e leiomiossarcoma, entre outros.

Os tumores malignos tendem a metastatizar. A maioria dos tumores hepáticos em cães é maligna, enquanto em gatos, a maioria é benigna.

Os tumores malignos podem se apresentar de três maneiras diferentes. O tumor pode ser “maciço“, o que significa que o câncer é um único grande tumor; pode ser nodular, o que significa que existem várias massas espalhadas por todo o fígado; ou pode ser difuso, o que significa que envolve todo o fígado uniformemente.

O tumor hepático mais comum em cães (e o segundo tumor hepático mais comum em gatos) é o carcinoma hepatocelular (CHC). A maioria dos CHC são maciços.

O tumor hepático mais comum em gatos é o adenoma do ducto biliar. Os adenomas das vias biliares às vezes são chamados de cistoadenomas biliares, pois são frequentemente císticos (cheios de líquido) na natureza e representam aproximadamente 50% dos tumores hepáticos em felinos. Eles são incomuns em cães.

O 2o tumor hepático mais comum em cães é o carcinoma do ducto biliar. Os gatos também podem desenvolver esses tumores e são extremamente agressivos nesta espécie.Os tumores neuroendócrinos (também chamados carcinóides) são menos comuns em cães e gatos, assim como os vários sarcomas.

No geral, os tumores primários do fígado em cães e gatos são raros. Mais frequentemente, os tumores hepáticos são resultado de tumores metastático.

Etiologia dos tumores hepáticos em cães e gatos

A maioria dos tumores hepáticos, assim como outras neoplasias, não apresentam uma única causa conhecida. As causas sempre são uma combinação complexa de fatores de risco, nutrição, condição ambiental e outros fatores genéticos ou hereditários. No caso de tumores hepáticos primários, não há causas conhecidas e eles tendem a surgir em animais com mais de 9-10 anos.

Sinais clínicos mais comuns

Os sinais clínicos podem variar, desde o animal não apresentar nenhum sinal (ser assintomático) até uma ampla gama de sintomas. O tutor pode relatar inapetência, febre, letargia e perda ou ganho de peso. Alguns animais podem ter náuseas, vômitos, diarreia, polidipsia, poliúria e icterícia em graus variados

Mais tardiamente podem ser observados sinais neurológicos, como convulsões, desorientação, ataxia e fraqueza.

Com alguns animais de estimação, a primeira queixa é o início repentino de fraqueza, letargia e hipotensão, aumento da frequência respiratória e sincope – sinais que podem indicar uma ruptura do tumor com sangramento no abdômen.

Como diagnosticar as neoplasias hepáticas?

O diagnóstico se dá através da anamnese, exame físico completo e nos achados laboratoriais e de imagem.

Na palpação abdominal, muitas vezes, já é possível detectar uma hepatomegalia ou a presença de alguma massa abdominal ou ascite. Alguns animais apresentam incomodo fora do normal e/ou dor à palpação.

Muitas vezes o diagnostico vem de um achado laboratorial, onde há um aumento inexplicável nas enzimas hepáticas do sangue, mesmo o animal não tendo nenhuma alteração física ou comportamental.

A função hepática (FA, TGP, TGA, GGT, albumina etc) e a urinálise podem estar anormais e muitas vezes mostram danos ao fígado ou obstrução do ducto biliar (colestase). No caso de ruptura do tumor ocasionando um sangramento, será encontrada uma contagem baixa de glóbulos vermelhos (anemia).

Os Exames de Imagem são muito importantes para o diagnostico, como por exemplo o US abdominal que pode determinar se o tumor é maciço, nodular ou difuso e se está em mais de um lobo do fígado. Ele também pode detectar a presença de obstrução do ducto biliar ou alterações na vesícula biliar.

Ocasionalmente, exames mais avançados, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são recomendadas. Muitas vezes os tumores de fígado são encontrados acidentalmente durante a obtenção de imagens em exames de rotina.

Se uma ou mais massas forem encontradas, pode ser possível obter uma amostra das células tumorais para citologia, através da aspiração por agulha fina (CAAF) guiada por ultrassom.

Embora a citologia possa ser útil em muitos casos, o diagnóstico definitivo mais preciso só se dá através do histopatológico de uma amostra de tecido hepático, que pode ser colhida através de uma laparotomia exploratória ou através de um amostra pequena de tecido colhida com uso de um trocater específico para biópsias hepáticas.  A histopatologia não é apenas útil para fechar o diagnóstico, mas também é útil no acompanhamento do tratamento e na indicação de como o tumor vai evoluir.

Evolução das neoplasias hepáticas

Os tumores benignos do fígado, como os adenomas do ducto biliar, não se disseminam e raramente causam sintomas, ao menos que cresçam muito a ponto de comprimir outros órgãos, afetar a função do fígado ou romperem causando um sangramento perigoso.

Os tumores hepáticos em geral são friáveis, e podem se romper a qualquer momento à medida que crescem, podendo causar hemorragia interna com risco de vida.

Os tumores malignos do fígado, como os CHC, tendem a metastatizar para outras áreas do corpo, mais comumente para os gânglios linfáticos próximos, os pulmões e o peritônio.

Os CHC maciços são localmente invasivos, o que significa que invadem o tecido hepático circundante e podem se tornar bastante grandes, comprimindo o ducto biliar principal (o ducto que drena a bile do fígado para o intestino), os órgãos internos ou os grandes vasos sanguíneos do abdômen, causando uma variedade de sintomas. Embora tendam a metastatizar, eles têm uma taxa menor de metástases, em comparação com as formas nodulares ou difusas. Sem a remoção cirúrgica, os cães com CHC têm 15 vezes mais probabilidade de morrer de complicações relacionadas ao tumor.

Os carcinomas das vias biliares, os tumores neuroendócrinos e os vários sarcomas também tendem a se espalhar, muitas vezes rapidamente e logo após o diagnostico. Os carcinomas do ducto biliar podem causar obstrução do ducto biliar à medida que crescem, causando danos graves ao fígado e à vesícula biliar e, às vezes levam a uma ruptura da vesícula biliar.

Tratamento

A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha para a maioria dos tumores hepáticos primários. A cirurgia pode envolver apenas a remoção do tumor ou a remoção do lobo hepático afetado (chamada lobectomia). Devido à capacidade regenerativa do fígado, uma grande parte do fígado (até 75%) pode ser removida com segurança. A cirurgia oferece o benefício de prevenir complicações futuras relacionadas ao câncer, bem como aliviar os sinais clínicos.

Geralmente também é recomendada a remoção cirúrgica dos tumores benignos, pois podem se transformar em formas malignas e ainda há o risco de que o tumor cresça, rompa e tenha consequências fatais. A remoção cirúrgica de tumores benignos pode ser curativa ou, pelo menos, fornecer vários anos de sobrevida e segurança ao paciente.

O tipo de tumor maligno mais simples de remover é o de forma maciça, visto que normalmente está confinado a uma área do fígado. A remoção cirúrgica de CHCs maciços pode ser curativa, mesmo em tumores grandes (pois sua metástase é lenta). As formas nodulares e difusas, incluindo tumores neuroendócrinos, envolvem vários lobos do fígado e, portanto, não é possível fazer sua excisão cirúrgica.

A remoção cirúrgica de carcinomas e sarcomas das vias biliares também é possível, mas apenas quando se apresentam como uma única grande massa. O prognóstico destes tumores, no entanto, é ruim por causa da alta probabilidade de metástase.

O papel e a eficácia da quimioterapia sistêmica não foram bem definidos com tumores hepáticos primários. Em alguns casos, pode atrasar a progressão do tumor e é mais comumente usado com CHCs e sarcomas. Os tumores neuroendócrinos tendem a ser resistentes à quimioterapia. Uma nova forma de terapia para tumores hepáticos localizados e inoperáveis ​​é o uso de quimioembolização. Este é um processo pelo qual um cateter é alimentado diretamente no lobo hepático afetado e um tipo de cola e quimioterapia é injetada nos vasos sanguíneos que alimentam o tumor para bloquear o suprimento de sangue e ajudar a reduzir o tumor. O benefício deste tratamento ainda não é bem estabelecido, mas sabe-se que pode aumentar a sobrevida.

Prognóstico das neoplasias hepáticas

O prognóstico das neoplasias hepáticas depende de muitos fatores, incluindo o tipo de tumor, a forma (maciço, nodular ou difuso) e a presença de metástases. A remoção cirúrgica e a quimioterapia continuam sendo as opções terapêuticas primárias, dependendo do tipo de tumor. Tumores benignos e CHC maciços têm um prognóstico de bom a excelente. Os carcinomas das vias biliares, os tumores neuroendócrinos e os vários sarcomas têm um prognóstico reservado.