Melanoma Cutâneo em um Dachshund

11 de fevereiro de 2021

Heather Wilson-Robles, DVM, DACVIM (Oncologia), Texas A&M University

ONCOLOGIA

Buster, um dachshund macho castrado de 7 anos, foi apresentado para avaliação de um crescimento pigmentado, sem cabelo & lt;1 cm de diâmetro de um mês de duração perto de seu olho esquerdo. Embora a massa não fosse dolorosa, era superficialmente ulcerada e Buster arranhava-a com frequência. A massa foi incompletamente extirpada de perto do canthus medial esquerdo e submetida à avaliação histopatológica. A excisão estava incompleta para evitar interromper a margem das pálpebras.

Buster foi diagnosticado com melanoma cutâneo baseado na avaliação histopatológica da massa excisada, que foi determinada como maligna com base em seu índice mitotístico (MI) de 10, uma vez que o melanoma cutâneo com um MI >3 é considerado maligno.1-3 De acordo com o relatório da biópsia, o tecido tumoral era composto de folhas de células mesenquimais atípicas pigmentadas e não espigmentadas dispostas em padrões storiformes na derme. Os núcleos eram redondos e ovais, com poucos nucleoli proeminentes distintos. Muitas células tumorais continham grânulos de melanina. Inicialmente foi recomendada a radioterapia (TR) para o melanoma incompleto extirpado; no entanto, devido à preocupação com danos aos olhos causados pela radiação externa do feixe devido à proximidade do tumor ao olho, Buster foi encaminhado para um hospital universitário local para estrôncio 90 RT.

A plsioterapia aditiva com estrôncio 90 usa emissões de β partículas para fornecer radiação diretamente à pele. Ao contrário da râmula gama, que é usada com o feixe externo RT, β-partícula RT fornece a dose de radiação superficial necessária, mas tem uma rápida diminuição da dose abaixo da superfície da pele, pois β partículas penetram apenas alguns milímetros na pele, tornando β-partícula RT apropriada apenas em casos de inflamação muito superficial ou lesões neoplásicas. Apenas a blindagem mínima é necessária com β-partícula RT devido à incapacidade de β partículas penetrarem até mesmo camadas finas de aço; isso permite um tratamento preciso com altas doses de radiação para lesões pequenas e superficiais.

Exame Físico

Na apresentação para estrôncio 90 RT, Buster foi brilhante, alerta e responsivo. Não foram identificadas anormalidades significativas, com exceção do tártaro dentário moderado e uma pequena cicatriz no canthus medial do olho esquerdo onde o tumor primário havia sido removido.

Diagnóstico e Encenação

Não havia massa óbvia no local do tumor primário. Linfonodos regionais foram palpatados e estavam normais. Sons pulmonares também estavam normais. A encenação foi realizada e incluiu aspiração dos linfonodos submandibulares regionais e radiografia torácica de 3 vieses, o que era normal. Buster estava determinado a ter melanoma cutâneo estágio I. Imagens avançadas (ou seja, TC) para incluir os linfonodos retrofariáticos e periorbitais foi recusada pelo proprietário. O banco de dados mínimo (ou seja, CBC, perfil de química sáum, urinálise) também foi normal.

Embora o melanoma tenha sido facilmente diagnosticado através da histopatologia no caso de Buster, a histopatologia pode não ser suficiente para confirmar o diagnóstico de melanoma. Nesses casos, as manchas imunohistoquímicas podem ser necessárias para fazer um diagnóstico definitivo.1

Gestão de tratamento e longo prazo

Buster foi premeditado para tratamento de estrôncio 90 com butorphanol (0,2 mg/kg IM), induzido com propofol para efeito, e entubado. A anestesia foi mantida utilizando 1,5% a 2% de isoflurane ininhalante. Uma sonda de 1,8 cm de estrôncio 90 foi colocada sobre a área cicatrizada e mantida por 6 minutos e 53 segundos para entregar uma dose total de 100 Gy à superfície da pele.

No exame de recheia 2 semanas após a TR, uma cicatriz branca sobre a área tratada, branqueamento leve da pele e desquamação úmida leve foram observadas, tudo isso resolvido após uma semana adicional de cuidados de apoio.

A terapia adjuvante, incluindo a quimioterapia de carboplatina e a vacina contra o melanoma, foi recomendada para lidar com possíveis doenças metastáticas, mas foi recusada. O monitoramento contínuo para evidências de recidiva local e doença metastática com exames físicos, avaliações regionais de linfonodos e radiografia torácica para os próximos 3 anos também foi sugerido, mas declinou (ver Tratamento à Vista).

TRATAMENTO DE RELANCE

  • A excisão cirúrgica completa é a base do tratamento e é curativa em aproximadamente 80% dos pacientes com melanoma cutâneo.7,9
  • Pacientes com tumores cutâneos incompletamente extirpados e malignos devem ser tratados com cirurgia adicional ou RT local.
  • Tumores malignos não amenáveis à excisão cirúrgica podem ser tratados apenas com RT local (tipicamente 6 frações de 6 Gy cada).10
  • A terapia adjuvante deve ser considerada para melanomas malignos da pele. A terapia adjuvante pode incluir radiação de leitos de linfonodos locorreregionais e linfonodos sentinelas,10 quimioterapia de carboplatina,11 e imunoterapia (ou seja, vacina contra melanoma).12
  • Os programas de monitoramento devem ser implementados após a terapia para pacientes com tumores considerados malignos. O monitoramento deve incluir exame físico, radiografia torácica, avaliação do linfonodo regional e avaliação de novas massas.

Prognóstico e Resultado

A maioria dos casos de melanoma cutâneo diagnosticado na pele de cabelos são benignos; no entanto, o melanoma cutâneo associado a uma junção mucocutânea, um leito de unha ou a cavidade oral é muitas vezes maligno e tem comportamento clínico agressivo. Melanomas decorrentes da pele cabeluda podem ocasionalmente ser malignos com um curso clínico agressivo (≈12% dos melanomas da pele cabeluda)4; assim, todas as massas pigmentadas ou parcialmente pigmentadas da pele que são removidas devem ser submetidas à avaliação histopatológica para determinar as margens cirúrgicas, MI e quaisquer características adicionais de malignidade.

Cães com melanoma cutâneo benigno são tipicamente mais jovens (idade mediana, 8,1 anos) do que aqueles com melanoma maligno (idade mediana, 11,6 anos) no diagnóstico.4 Um melhor prognóstico para melanoma cutâneo é geralmente associado a um MI <3, <20% das células que exibem atypia nuclear, um maior grau de pigmentação (>50% das células), contenção dentro da derme, nenhuma ulceração da pele excessivamente, e um escore Ki67 de <15% (de 500 células contadas).5 A taxa média de sobrevivência de 2 anos em cães com melanoma cutâneo é de 84%, a menos que o tumor esteja associado a um dígito (taxa média de sobrevivência de 2 anos, 56%).2 Em outro estudo, a ulceração de massas cutâneas foi associada a uma taxa de sobrevivência significativamente menor, embora um estudo separado não tenha achado a ulceração um fator prognóstico.

O prognóstico para o melanoma cutâneo estágio I pode ser muito bom se o MI é <3, mas guardado se o MI for maior. A taxa metastática para melanoma mucosal maligno, que se espalha mais comumente para os pulmões e linfonodos regionais, é de aproximadamente 60% (ver Mensagens Take-Home).3,7,8

Uma atualização fornecida pelo proprietário indicou que Buster estava indo bem há 56 meses de pós-diagnóstico, sem evidência de metástase ou propagação do tumor original, apesar do MI alto. Não foi realizada terapia adicional durante este período de 56 meses.

MENSAGENS DE LEVAR PARA CASA

  • O melanoma cutâneo compreende 4% de todos os tumores de pele em cães, dos quais 80% a 90% são benignos e 10% a 20% são malignos.7,9
  • As seguintes características histológicas têm sido associadas a um curso clínico mais agressivo1:
    • MI >3
    • Mais de 20% das células exibindo atypia nuclear
    • Baixo grau de pigmentação celular
    • Expansão além da dermis
    • Ulceração do epitélio sobrellying
    • Expressão ki67 em >15% das células
  • Histopatologia e, possivelmente, um painel prognóstico de melanoma (ver Leitura Sugerida) devem ser usados para determinar o prognóstico da massa.
  • Até 40% dos linfonodos em pacientes com melanoma metastático são normais em tamanho, por isso a aspiração do linfonodo deve ser conduzida para o estadiamento adequado.13
  • A taxa metastática para melanoma maligno foi relatada como sendo de 40% a 60%, independentemente da localização primária.3,7,8,14
  • No mínimo, o estadiamento adequado deve incluir banco de dados mínimos de base (por exemplo, CBC, perfil de química sáum, urinálise), aspiração de linfonodo regional e radiografia torácica de 3 visualizações. Imagens avançadas (por exemplo, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética) podem ser garantidas para alguns locais de massa (por exemplo, cavidade oral, faringe, reto, saco anal, outros órgãos internos não imediatamente acessíveis ao exame físico). Além disso, o mapeamento de linfonodos sentinelas guiados por TC tem sido provado ser benéfico em humanos e, portanto, pode ser prognóstico útil para o estadiamento em cães.

Fonte: Cutaneous Melanoma in a Dachshund | Clinician’s Brief

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