Parecer Científico da Sociedade Brasileira de Imunologia (SBI) sobre a utilização da Cloroquina/Hidroxicloroquina para o tratamento da COVID-19

18 de maio de 2020

A COVID-19 é uma infecção causada pelo vírus SARS-CoV-2 que pertence ao subgrupo B do
gênero Betacoronavirus da família Coronaviridae. A infecção humana provavelmente foi
causada pela transmissão de um vírus circulante em espécies animais, possivelmente
morcegos ou pangolins. Entretanto, até o momento ainda não está completamente
demonstrado a via de contaminação humana, e a comunidade científica está ativamente
estudando como esta zoonose acometeu a espécie humana. O primeiro caso humano relatado
ocorreu na província de Wuhan na China em 30 de dezembro de 2019. Devido ao alto grau de
transmissão, principalmente por contato entre pessoas, este vírus rapidamente disseminou em
todo o mundo, sendo que a Organização Mundial de Saúde (OMS) determinou emergência
mundial de saúde em 30 de janeiro de 2020.
A COVID-19 teve seu primeiro caso no Brasil confirmado em 25 de fevereiro de 2020 e desde
então o número de casos vem crescendo, sendo motivo de preocupação para as autoridades
de saúde pública. A atualização diária do Ministério da Saúde mostra nesse momento, 18 de
maio de 2020, que o Brasil está com mais de 240 mil casos comprovados de pessoas infectadas
e de 16 mil óbitos registrados, apresentado mais de 10 mil casos diários de novos casos com
uma taxa de cerca de 800 óbitos por dia. Estes dados demonstram que o Brasil continua com
uma curva crescente de infecção da sua população, caracterizando esta como uma emergência
sanitária ainda não controlada. Neste momento, o Brasil é o quarto país em número de casos
de COVID-19, e estudos em andamento sugerem que esse número está subestimado.
Os sintomas mais comuns da COVID-19 são febre, tosse e dificuldade respiratória, podendo
evoluir para quadros de pneumonia. A evolução da COVID-19 tem um amplo espectro de
apresentação clínica desde a infecção assintomática a sinais de uma gripe comum. Uma fração
dos pacientes pode evoluir para quadros mais graves, que requerem internação e suporte
intensivo, incluindo ventilação mecânica, com uma taxa de letalidade estimada que varia entre
0,7 a 14% dos casos relatados. Deve ser ressaltado que no momento não existe conduta
definida de tratamento para os casos mais graves, embora seja consenso que a primeira fase
da doença cursa com o início de intensa replicação viral, enquanto os pacientes com evolução
para uma segunda fase que envolve uma resposta imune inflamatória desregulada, são os que
apresentam quadros pulmonares e respiratórios mais graves, frequentemente associados a
fenômenos trombóticos. A doença pode, em alguns indivíduos, evoluir para um
comprometimento vascular sistêmico e chegar à falência múltipla de órgãos, apresentando
risco elevado de óbito.
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Apesar de ser uma doença que foi descrita recentemente, a COVID-19 recebeu atenção
especial da comunidade científica mundial que se mobilizou em intensa atividade de pesquisa
responsável, em um curto período de tempo, por descobertas sobre o seu agente causador e o
ciclo biológico do vírus, as vias de transmissão, os principais mecanismos fisiopatológicos e
métodos diagnósticos. Além disso, a avaliação de possíveis novas terapias, assim como o
reposicionamento de fármacos, têm sido alvo de intensa investigação científica, sendo uma
das principais prioridades da comunidade científica mundial. Entretanto, deve ser ressaltado
que até o momento não foi descrita nenhuma terapia efetiva para o tratamento da COVID-19
que tenha bases sólidas com resultados cientificamente comprovados.
Muitas possibilidades de estratégias profiláticas e terapêuticas têm sido investigadas, como a
utilização de fármacos antivirais, fármacos que atuam no bloqueio da entrada do vírus na
célula alvo, imunoterapias que utilizam anticorpos monoclonais neutralizantes e transferência
de plasma hiperimunes de pacientes convalescentes, desenvolvimento de vacinas, dentre
outras.
Uma das estratégias terapêuticas que tem sido testada para a COVID-19 está baseada na
utilização da cloroquina ou de seu análogo farmacológico hidroxicloroquina. Esses dois
fármacos fazem parte de uma classe de medicamentos denominada aminoquinolinas. Esses
fármacos têm indicação terapêuticas em algumas doenças, principalmente em malária e
doenças reumáticas, como lupus eritomatoso sistêmico e artrite reumatoide. Ambos os
fármacos têm descrição de efeitos adversos como retinopatias, hipoglicemia grave,
prolongamento QT (que se relaciona com alteração da frequência cardíaca) e toxidade
cardíaca, sendo exigido contínuo monitoramento médico dos indivíduos em uso da cloroquina
ou hidroxicloroquina.
A escolha desta terapia, ou mesmo a conotação que a COVID-19 é uma doença de fácil
tratamento, vem na contramão de toda a experiência mundial e científica com esta pandemia.
Este posicionamento não apenas carece de evidência científica, além de ser perigoso, pois
tomou um aspecto político inesperado. Nenhum cientista é contra qualquer tipo de
tratamento, somos todos a favor de encontrar o melhor tratamento possível, mas sempre com
bases em evidências científicas sólidas. Baseado nessas evidências, a Sociedade Brasileira de
Imunologia (SBI) analisou os estudos sobre o tratamento com cloroquina e/ou
hidroxicloroquina na COVID-19 e traz aqui um resumo das bases científicas que estão
disponíveis até o momento.
Em relação à sua utilização na COVID-19, um dos primeiros estudos com proposta terapêutica
para essa infecção mostrou que a associação entre hidroxicloroquina e azitromicina levava a
uma diminuição da carga viral em pacientes tratados com esses dois fármacos (Gautret et al.,
2020). Entretanto, esse estudo apresenta um grupo muito restrito de pacientes, com um total
de 36 pacientes avaliados em 3 braços de tratamento, sendo uma amostragem pequena e sem
grupo controle para comprovar qualquer resultado definitivo.
Mais recentemente, diferentes estudos com avaliação do uso da cloroquina/hidroxicloroquina
em grupos mais abrangentes de pacientes foram publicados. Em um estudo retrospectivo
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multicêntrico de coorte, foram avaliados 1438 pacientes com confirmação laboratorial de
infecção por SARS-CoV-2 admitidos em 25 hospitais (Rosenberg et al., 2020). Nesse estudo
foram avaliados 4 braços de tratamento, hidroxicloroquina e azitromicina, hidroxicloroquina,
azitromicina e sem uso desses dois fármacos. Inicialmente esse estudo mostrou que os
pacientes que receberam hidroxicloroquina e azitromicina apresentaram uma maior incidência
de falência cardíaca quando comparado com o grupo sem tratamento (Rosenberg et al., 2020).
Além disso, esse estudo também mostrou que não houve nenhuma melhora significativa
quanto à mortalidade quando foram avaliados os grupos de pacientes que receberem
hidroxicloroquina, azitromicina ou ambos os fármacos em associação em comparação com o
grupo sem tratamento (Rosenberg et al., 2020).
Em outro estudo observacional em pacientes hospitalizados com COVID-19 foram avaliados
1376 pacientes (Geleris et al., 2020). Nesse estudo os pacientes foram avaliados quanto a
necessidade de intubação orotraqueal e óbito em 2 braços, com ou sem tratamento com
hidroxicloroquina. Esse estudo mostrou que a introdução do tratamento com
hidroxicloroquina não foi associada com a diminuição ou aumento do risco de intubação ou
óbito quando comparado com os pacientes que não receberam esse fármaco (Geleris et al.,
2020). Entretanto os autores ressaltam que estudos randomizados são necessários para uma
melhor conclusão quanto a eficácia dessa terapia.
Uma das principais críticas em relação aos estudos referidos anteriormente é que muitos dos
pacientes avaliados estavam em estado grave quando receberam esses fármacos.
Recentemente foram avaliados pacientes com COVID-19 moderada em estudo multicêntrico
controlado randomizado (Tang et al., 2020). Nesse estudo foram avaliados 150 pacientes em
dois braços, com ou sem tratamento com hidroxicloroquina, mostrando que não houve
diferença quanto à evolução dos pacientes que usaram ou não esse fármaco, mas vários
efeitos adversos relacionados ao uso de hidroxicloroquina foram relatados nos pacientes em
uso desse medicamento (Tang et al., 2020). Corroborando esse estudo, Mercuro e cols. (2020)
mostraram, em um estudo de coorte de 90 pacientes com COVID-19, que os indivíduos em uso
da hidroxicloroquina tiveram um risco aumentado de apresentar um prolongamento do
intervalo QT. Além disso, em estudo randomizado com pacientes graves com COVID-19, a
utilização de alta dose de cloroquina como tratamento único ou em associação com
azitromicina ou oseltamivir, não foi recomendado devido a segurança farmacológica
relacionada com o prolongamento do intervalo QT e letalidade (Borba et al., 2020).
Baseados nas evidências atuais que avaliaram a utilização da hidroxicloroquina para a
terapêutica da COVID-19, a Sociedade Brasileira de Imunologia conclui que ainda é precoce a
recomendação de uso deste medicamento na COVID-19, visto que diferentes estudos mostram
não haver benefícios para os pacientes que utilizaram hidroxicloroquina. Além disto, trata-se
de um medicamento com efeitos adversos graves que devem ser levados em consideração.
Desta forma, a SBI fortemente recomenda que sejam aguardados os resultados dos estudos
randomizados multicêntricos em andamento, incluindo o estudo coordenado pela OMS, para
obter uma melhor conclusão quanto à real eficácia da hidroxicloroquina e suas associações
para o tratamento da COVID-19. Estudos multicêntricos prospectivos com uma maior
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abrangência amostral e desenhados de forma randomizada e duplo-cego são necessários para
diminuir o viés de interpretação dos resultados obtidos para prover a comunidade científica e
médica do suporte necessário para conclusões definitivas sobre a utilização da
hidroxicloroquina no tratamento da COVID-19.
Deve ser ressaltado que o investimento na pesquisa de outras possibilidades terapêuticas
também deve ser priorizado para que tenhamos um maior número de terapias com potencial
efetivo no tratamento da COVID-19. Sendo que até que tenhamos vacinas efetivas e melhores
possibilidades terapêuticas comprovadas para o tratamento dessa doença, o isolamento social
para conter a disseminação do SARS-CoV-2 ainda é a melhor alternativa nesse momento.
Dados colhidos em vários países do mundo mostram que esta é a única medida efetiva para
desacelerar as curvas de crescimento dessa infecção.
Finalmente, a SBI se solidariza com as famílias dos entes queridos que são perdidos todos os
dias, e compreende a urgência e a ansiedade para se conseguir uma vacina ou tratamento
eficaz que freie a terrível escalada de mortes ao redor do mundo. Como uma das sociedades
científicas líder no Brasil, à frente das pesquisas sobre COVID-19, subscrevemos o recente
editorial de uma das mais importantes revistas médicas no mundo, The Lancet (2020).
Reforçamos que o engajamento da sociedade brasileira é fundamental para superar a grande
crise sanitária que estamos vivendo e que a condução para as soluções devem ser
fundamentadas em bases científicas multidisciplinares sólidas, como uma política de Estado.
Assinam este documento os pesquisadores integrantes do Comitê Científico e Diretoria da
Sociedade Brasileira de Imunologia. São eles:
Comitê Científico
João Viola (Presidente)
Alexandra Ivo de Medeiros
Ana Caetano de Faria
Claudia Brodskyn
Cristina Bonorino
Daniel Mansur
Daniel Mucida
Fernando Cunha
Gustavo Menezes
Helder Nakaya
Jean Pierre Peron
João Marques
Jorge Kalil
Manoel Barral Netto
Patricia Bozza
Pedro Vieira
Renata Pereira

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